宮內妊娠同時合併宮外妊娠
隨著試管嬰兒技術的普及，會向宮腔內移植1個以上的胚胎，過去極其罕見的宮內合併宮外妊娠的情況，變得多了起來。這個疾病在診斷和處理上都很特殊，需要一定的經驗和警惕性。如果處理得當，宮內的那個寶寶可以安然無恙到足月。如果處理不當，宮外孕的腹腔內出血會危及孕婦生命，宮內胎兒也難以保全。
宮內妊娠同時合併宮外妊娠
小丹夫婦在試管嬰兒治療後成功懷孕了，但是停經40天就開始有少量的陰道流血，這可急壞了他倆，以為是要流產了，可是到醫生那裡一檢查，透過經陰道超聲，發現宮內有一個孕囊，見到胎心搏動，可是宮外輸卵管部位，也見到一個孕囊，醫生稱作宮內妊娠合併輸卵管妊娠，也就是說小丹移植的兩枚胚胎中一枚胚胎在宮內著床，一枚遊走到了輸卵管內著床。
這讓他們很緊張，怎樣才能既要宮外孕不出危險，又能保住宮內的孩子呢？
發生宮內宮外同時懷孕的機率
大多數做試管嬰兒的婦女都知道，無論是自然懷孕，還是藉助於輔助生殖技術的懷孕，都有可能發生宮外孕，但是宮內妊娠合併宮外妊娠還是很少見的，在自然妊娠中更是罕見，大約1/8000～1/30000，而因為試管嬰兒治療時胚胎移植數目的增加，導致宮內外合併妊娠的發病率明顯升高，大約在1/100～1/500 。
一旦發生，在診斷和治療上較單純的宮外孕更復雜和困難，影響最終結局的不確定性因素很多。需要我們醫患雙方對於該病具有足夠的警惕性。
為什麼會發生宮內合併宮外妊娠呢？
（1）發生這種情況一定是一次雙卵雙胎妊娠，大多數患者是試管嬰兒治療種植兩個胚胎所造成。
（2）患者有發生宮外孕的基礎問題，如輸卵管炎症或畸形、盆腔粘連、子宮畸形等等。
怎麼才能儘早診斷呢？
診斷宮內宮外同時妊娠有時還是比較困難的。因為早孕和宮外孕診斷的常規方法，如尿和血hCG測定、基礎體溫、血孕酮，甚至超聲，如果沒有發現宮外的孕囊和胎心搏動，統統都難以確定診斷。
因此陰道超聲的診斷非常重要，如果患者移植的是兩個胚胎，超聲檢查在宮內發現單個孕囊後，還要觀察附件部位有沒有可疑的孕囊，如果看見疑似孕囊中的卵黃囊徵象，就要高度警惕了，如果發現宮外出現孕囊中的胎心搏動，就可以確診了。
有資料顯示：宮內外同時妊娠，經陰道超聲的診斷率是96%，而腹部超聲僅52%。所以在妊娠6～7周行經陰道超聲檢查是妊娠婦女的明智選擇。“早孕期間不能做陰道超聲”的說法是完全沒有科學根據的。
如果宮外孕發生內出血，超聲引導下的腹腔或後穹窿穿刺可以確診。有時腹腔內血凝塊積聚，B超不容易確定出血量，可根據患者的脈搏、血壓、神志、腹部體徵、血常規，輔以腹腔穿刺診斷。
如何處理宮內合併宮外懷孕？
在儘早發現的情況下，處理才會比較主動。如果宮外孕自行萎縮消失，當然最好，但是有時發現不了。一旦發現疑似宮內合併宮外妊娠，應該住院觀察。在兩種情況下，必須緊急手術：
（1）宮外孕發生腹腔內出血，出現急腹症，必須緊急手術，同時要維持患者的生命體徵。如果生命體徵穩定，醫生經驗豐富，可以在腹腔鏡下探查和處理出血的輸卵管。術中切除宮外孕組織並止血，保護宮內胎兒安全。
（2）如果超聲檢查發現附件部位有典型的孕囊和胎心搏動，應儘早在宮外孕破裂出血前緊急手術，防止內出血造成的失血性休克。
手術前後注意維持黃體功能，儘可能減少子宮的刺激和激惹，如果處理得當，繼續成功懷孕至足月的可能性很大呢。
如果診斷或手術不及時，不但宮內妊娠流產難以避免，宮外孕破裂內出血還有可能危及孕婦生命。
預防宮內合併宮外懷孕
目前還沒有宮內合併宮外妊娠的診斷治療指南，那麼我們有什麼辦法能預防呢？
（1）在試管嬰兒治療中儘量減少移植胚胎數，我中心目前平均移植胚胎數是1.6個，使雙胎率明顯下降，同時減少了宮內合併宮外妊娠的發生。
（2）所有接受促排卵治療的不孕患者，包括試管嬰兒治療的婦女，在血或尿hCG檢測確定妊娠後，出現陰道流血或/和腹痛，不要盲目保胎治療，應該及時去醫院檢查，由有經驗的生殖科醫生做經陰道超聲檢查。
本文作者：王瑋 主任醫師
江蘇省人民醫院生殖中心
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