科普時光 | 張贇建教授：保乳開啟乳腺癌治療新篇章，實現美麗與健康雙贏

來源：糗事百科 釋出時間：2024-04-25 13:05

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，外科手術治療為其主要治療手段。隨著科學技術的不斷進步，乳腺癌手術已從根治性切除演變為保乳手術，尤其在早期乳腺癌的治療中，保乳手術已成為一種新趨勢，該術式旨在在根除腫瘤的同時最大限度地留存乳房外形和功能，不僅保障臨床療效，還能改善患者的心理健康和生活質量。為此，《醫師報》特別邀請中山大學附屬第一醫院張贇建教授介紹乳腺癌外科手術治療的新變化，並分享綜合治療的寶貴經驗，以饗同道。

聚焦乳腺癌治療新趨勢

保乳手術為患者保駕護航

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發病率居於女性惡性腫瘤首位。流行病學調查顯示，我國乳腺癌發病人群年齡高峰為41-50歲[1]。臨床常用的治療方法包括手術治療、放療、靶向治療等，研究表明區域性淋巴結放療可有效降低乳腺癌複發率（圖1）[2]。目前，改良根治術和保乳手術均是治療早期乳腺癌的常用手術治療方式。改良根治術透過切除整個乳房組織和淋巴結從而徹底清除體內腫瘤，但該術式常導致患者乳房缺失，影響患者心態；而保乳手術在控制腫瘤擴散的同時，可保證乳房的完整性，減少對患者機體功能的損害，具有手術創傷較小、恢復快、減少患者心理負擔等優點，有助於提高患者的自信心和生活質量。

圖1區域性淋巴結放療首次複發率

保乳手術的難度與乳房本身的大小關係密切。一般而言，乳房越小，手術難度越高，且術後常需藉助整形手段以重塑乳房外形。常見的乳房重建方法包括假體植入和自體組織重建，自體組織重建常用的是皮瓣移植技術，即將身體其餘部位多餘的組織連同其滋養的血供系統移植填充至乳房切除後的空間。對於乳房體積較小、無明顯下垂的患者，可透過更為隱蔽的刀口植入假體，實現乳房重建。而對於乳房體積較大、有明顯下垂的患者，單純的假體植入不能滿足外形修復的需求，常採用假體植入聯合皮瓣修復的複合術式或對側乳房縮乳術以減少不對稱的表現，保證患者美學獲益。臨床常根據腫瘤位置的不同靈活選擇適宜的保乳整形技術，充分彌補切除乳腺組織後的凹陷畸形，使乳房外形更自然，雙側乳頭乳暈更對稱，大幅提高患者滿意度和美容效果（圖2）[3]。

圖2乳房腫瘤位置與整形保乳技術的選用

早期乳腺癌患者發生其他淋巴結轉移的機率較低，盲目進行大範圍腋窩淋巴結清掃極易對患者造成不必要的損傷。前哨淋巴結活檢術可確定淋巴結清掃範圍，在保障手術效果的同時有效降低術後損傷，有利於患者預後恢復，減小切除範圍，保持良好乳房外形[4]。

矢志不渝提高臨床技術

團隊協作守護患者身心健康

中山大學附屬第一醫院乳腺外科的前身是血管甲狀腺乳腺外科，最早是在1972年由陳國銳教授和林勇傑教授等老教授開設，隨著學科的發展，在2014年以後，甲狀腺乳腺外科與血管外科分為兩個獨立專科，而乳腺外科和甲狀腺外科也於2022年正式分科。近幾十年來，本科室始終堅守初心，致力於造福乳腺癌患者。目前乳腺外科團隊已掌握保乳整形手術和乳房重建手術，近五年單純乳腺癌根治、保乳和乳房重建的手術總量超過4000臺，保乳和重建率超過30%，其中包括遊離/帶蒂皮瓣乳房重建等高難度手術。隨著醫學技術的日益更新，人工智慧（AI）正不斷賦能於乳腺癌領域，與傳統乳腺腔鏡相比，機械臂在切除腺體方面具有更精準、更靈活、創傷更少的優勢。現如今，中山大學附屬第一醫院乳腺外科已引進第四代達芬奇手術機器人（圖3），可開展留存乳頭乳暈的腺體切除術及假體植入的複合術式，進一步保障患者的生存獲益。

圖3 中山大學附屬第一醫院南沙院區引進第四代達芬奇手術機器人

中山大學附屬第一醫院乳腺外科已利用達芬奇手術機器人開展多項手術，其中以達芬奇機器人輔助行留存乳頭乳暈的乳房切除並即刻假體乳房重建術為主，該手術在患者全身麻醉下進行，首先選擇合適的切口進行前哨淋巴結活檢，做冰凍組織病理檢查，結果提示前哨淋巴結無轉移後，於超聲引導下皮下均勻注射腫脹液，應用組織剪遊離皮瓣，建立操作空間，選擇合適的切口連線達芬奇機器人手術系統機械臂，術中使用機械臂沿乳腺皮下脂肪淺層依次解剖乳房上邊緣、外邊緣、下邊緣、乳頭乳暈複合體、內邊緣，電凝切斷肋間穿支以防出血，電凝時避免電損傷到表面皮膚導致皮膚壞死。皮下腺體遊離後，完整切除腺體及胸肌筋膜，而後經切口取出標本，檢查標本完整度並留置無菌紗布，再次閉合囊腔，充分沖洗皮瓣後行即刻假體乳房重建術（圖5）。

圖5 張贇建教授團隊運用達芬奇機器人輔助行乳腺癌手術

然而，當前乳腺外科手術的開展仍存在部分難點：與腹腔鏡不同，乳腺與附近組織、肌肉、皮膚無明顯分界，如何建立腔隙、做好皮瓣分離和腺體切除始終是乳腺外科醫生需面對的首要難題。目前可利用溶脂法即溶解附近脂肪以更清晰地觀察和分離附近結締組織，但脂肪溶解易出現脂肪栓塞等風險，因此仍需進一步完善；在手術過程中，如何與團隊進行默契協作也是亟待解決的難題，良好的團隊協作有助於提高患者術後滿意度和恢復程度，未來本科室將繼續加強團隊協作，提高乳腺癌患者全程綜合診治效果，提升患者生活質量。

充分了解乳腺癌手術適應症

綜合治療助力患者實現更高收益

手術治療合用於早期乳腺癌患者，若腫瘤較大則需透過全身治療手段即新輔助治療、靶向治療等縮小腫瘤範圍，降低腫瘤分期從而增加保乳治療的可能性。新輔助治療是指患者先接受化療、靶向治療或內分泌治療，再進行手術治療的策略，目前已成為區域性晚期乳腺癌患者的標準治療模式和多數II~III期人表皮生長因子受體-2陽性（HER2+）和三陰性乳腺癌患者的優選治療模式[5]。因此，臨床制定乳腺癌治療方案時，需根據患者腫瘤大小和自身情況，綜合手術治療和新輔助治療等多種治療手段，充分實現個體化、精準化治療，為患者帶來更優的生存獲益及更高的生活質量。

張贇建教授總結

從過去的根治性切除術到如今的保乳手術，治療理念的轉變不僅彰顯了醫學技術的進步，也體現了對患者生活質量的重視。隨著女性對人體美學重視程度的提高，保乳手術可避免改良根治術創傷較大的缺點，已成為早期乳腺癌治療的重要手術方式。但目前我國對於乳腺癌保乳手術的應用仍處在探索階段，期待未來能有更精湛的技術和方法幫助患者獲得更高的收益。

專家簡介

張贇建 教授

中山大學附屬第一醫院乳腺外科行政副主任

南沙院區普外三科執行主任

主任醫師，博士生導師，嶺南名醫

學習經歷

2005年中山大學臨床醫學五年制畢業

2010年中山大學外科學碩博連讀研究生畢業

2016年獲國家留學基金委資助在瑞典Karolinska醫學院訪問學者

歐洲醫學教育聯盟 副會士（Associate fellow of AMEE）

海灣醫學院（Gulf Medical University）攻讀醫學教育管理學碩士（Master in Health Professional Education），專攻Faculty training，Curriculum design，Simulating Education等外科系列培訓方向

美國外科學醫師協會 （ACS）會員

國內學會主要任職

中國抗衰老促進會腫瘤營養專業委員會 副主任委員

廣東省健康管理學會乳房重建再造及美學專業委員會 副主任委員

廣東省器官醫學與技術學會甲狀腺多學科診療專業委員會 副主任委員

廣東省健康管理學會乳腺病學專業委員會 秘書

廣東省健康管理學會腫瘤防治專業委員會 常委

廣東省胸部疾病學會乳腺病防治專業委員會 常委

廣東省醫療行業協會乳腺病整形修復管理分會 常委

廣東省整形美容協會整形美容外科分會 常委

獲獎情況

積極開展乳腺腔鏡教授教養和課程設計，所在乳腺微創介入與進修培訓基地獲“2023年度突出貢獻基地”獎項；

廣東省健康管理學會提高前輩個人獎（2022-2023年度）；

2018年“指尖上的藝術”乳腺癌手術影片大賽南中國決賽獲優勝獎 ；

2017年全國甲狀腺手術影片大賽首屆C&C獲南中國賽區第三名；

廣東省第二屆實力中青年醫生；

“健康中國，愛汝有責”全國科普大賽三等獎；

廣東省首屆健康科普大賽 圖文類三等獎；

擁有第一完成人國家級專利授權2項

獲國家自然科學基金面上專案，廣東省自然科學基金面上專案，CSCO基金會等國家級和省市級課題6項，在Clinical Cancer Research，Phytotherapy Research等中科院一區，JCR 1區雜誌發表第一作者或通訊作者SCI論文10餘篇，其中最高影響因子11.5分

多次獲得中山大學附屬第一醫院院級優秀導師，優秀畢業後繼續教育工作者等稱號

參考文獻（向上滑動檢視）：

[1]令狐銳霞,司文,李瑩,楊俊蘭.3846例乳腺癌流行病學及臨床病理學分析[J].解放軍醫學院學報,2015,36(10):1017-10211038

[2]Radiotherapy to regional nodes in early breast cancer: an individual patient data meta-analysis of 14 324 women in 16 trials.[J].Lancet (London, England),2023,402(10416):1991-2003.

[3]張凱,陳然,姚超靈.整形保乳技術聯合新輔助化療在乳腺癌保乳手術中的應用研究[J].中國現代醫藥雜誌,2023,25(4):60-64

[4]周成勇,韓玉奇.保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者應激指標及預後的影響[J].現代醫學與健康研究電子雜誌,2023,7(18):73-76

[5]熱娜姑麗·吾守爾,卜艾力·阿卜敦米吉提,孫祝生.乳腺癌新輔助治療研究前景[J].臨床醫學進展,2023,13(10):15959-15963