肺結節是指肺實質內單發或多發的圓形或類圓形、直徑≤3 cm，密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴有肺不張、無淋巴結腫大或肺內其他異常的病變[1]。雖然目前仍缺少肺結節發病率的研究，但肺癌篩查資料顯示，低劑量高解析度螺旋CT篩查肺結節的總檢出率高達26.32%～31%，且超過20%為多發性肺結節[2]，而真正可從手術中獲益的僅約5%。因此，正確認識肺結節已成為肺結節患者的迫切需要。本期《醫師報》特別邀請王海軍教授分享肺結節診療新發展，為肺結節患者答疑解惑以撫平恐懼心理。
一把雙刃劍，高分辨CT問世
隨著人們健康意識的提高和醫學檢查技術的進步，在體檢或門診就診時，由於CT的解析度比胸部X線片高，越來越多人選擇採用肺部高分辨CT作為肺部的檢查手段。然而CT檢查對被檢者並非百利而無一害，肺結節檢出會使人們頻繁進行CT檢查對身體造成更多傷害。
我國將每年必須進行一次胸部CT體檢的肺癌高危人群界定為：年齡40~80歲，並且至少合併以下任意1條危險因素：①累計吸菸指數≥20包年；②環境或職業暴露（氡，矽，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或陳舊性肺結核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長期吸入二手菸（家庭或室內工作場所，>2 h/d，至少10年）或長期暴露於廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）[3]，即多數罹患肺結節的患者並無需頻繁進行CT檢查，3-5年規律複查即可。
對於青少年和兒童而言，應儘量避免不必要的CT檢查，《Nature Medicine》上發表了一項來自9個國家，近90萬人在22歲之前接受過CT掃描的調查研究，其結果顯示[4]，CT檢查相關的活性骨髓累積劑量與所有血液系統惡性腫瘤的風險之間存在聯絡關係，每100mGy的超額相對風險（ERR）為1.96（表1）。據估算，每10000名接受CT掃描的兒童中，預計將有1-2人在未來12年內因輻射暴露而患上惡性血液腫瘤。近期由於支原體肺炎流行，部分青少年接受了排除肺炎的CT檢查，若在檢查中發現肺部小結節，家長無需擔心也無需進行緊密親密的CT隨訪，因為25歲以下的年輕人罹患肺癌的可能性較低，對於兒童而言更是極其罕見，複查CT帶來的危害遠高於排除肺癌的獲益。
按類隨訪，良惡結節表現多樣化
透過緊密親密隨訪儘早區分惰性增長和快速增長的持續性肺結節，有利於減少過度診療。肺結節按密度可分為實性結節和亞實性結節（SSN）。2002年Henschke等人[5]將SSN分為純磨玻璃結節（pGGN）和混合磨玻璃結節（mGGN）。由於肺結節尤其是SSN大小難以精確測定，其密度或實性成分的判斷也存在主觀性，因此動態觀察尤為必要。
臨床肺結節隨訪流程通常參照Fleischner學會2017年肺結節管理指南[6]、美國國立綜合癌症網路（NCCN）肺癌篩查指南[7] 和肺結節多學科微創診療中國專家共識[8]（表2）。對於實性結節，＜6 mm則每年複查1次CT；6~8 mm的半年複查1次，連續2年無異常可停止隨訪；8~15 mm則需在發現實性結節後的1個月、3個月和6個月進行復查，此後每半年進行隨訪，連續2年無異常即可定期隨訪。
對於pGGN，如有高熱高度懷疑肺炎的症狀可使用抗生素治療，3個月時炎症通常完全消退，故在發現3個月後複查CT為宜。對於mGGN，實性部分＜8 mm每年複查1次CT；8~15 mm半年複查1次，連續2年無異常可停止隨訪；≥15 mm則需在發現結節後的1個月、3個月和6個月進行復查，隨後每半年進行隨訪，連續2年無異常即可定期隨訪。
CT報告中與肺結節良惡性相關的術語按風險係數由低到高排列有脂肪組織、鈣化、分葉及胸膜凹陷等，肺結節中包含脂肪組織的為良性結節；由於腫瘤中存在鈣化的比例約為15%~20％，因此鈣化並不能完全排除惡性，對於爆米花狀或板層狀鈣化等特殊型別的鈣化可認定為良性結節；空洞壁＜1.5 mm或偏心厚壁空洞多為惡性；持續性肺結節影像學表現為分葉、毛刺、胸膜改變、空泡徵及囊腔型等徵象者惡性機率高[9-10]。
良惡性腫瘤最大的區別在於良性腫瘤存在如同給腫瘤劃定隔離區的包膜，而惡性腫瘤具有侵襲性，正如同國家之間的戰爭，整個戰線形成毛刺狀入侵，區域性戰線突出如花瓣狀的分葉。因此，若肺實性結節邊緣不規則如分葉狀並伴有毛刺則多為惡性表現。胸膜凹陷的惡性程度最高，對於有胸膜牽拉或者胸膜凹陷表現的結節建議儘早手術。
個體化治療，合理使用消融方案
NCCN指南[7]已將熱消融作為不能手術切除早期非小細胞肺癌的補充手段之一。消融無法根治浸潤性肺癌，僅推薦用於＜1 cm的pGGN治療。2022年底在《LUNG CANCER》上發表了一篇消融用於肺癌治療的綜述性文章[11]，統計顯示消融用於浸潤性肺癌區域性複發率高達20%~30%，且只合用於心肺功能差，無法耐受手術的老年者。
當前，消融應用於原位癌和微浸潤癌的治療仍存爭論，主流意見傾向於個體化隨訪。因為原位癌或微浸潤癌多表現為多發＜1 cm的pGGN，總體進展率＜10%，目前無法根據影像學特徵判定單個結節的具體發展趨勢，而多數進展結節可完全治癒，因此臨床實踐中對於原位癌或微浸潤癌不建議過早干涉干與。
資料顯示消融治療與手術治療＜1c m的pGGN獲益相當，治癒率高達100%，未出現區域性復發，熱消融技術包括射頻消融、微波消融和冷凍消融，主要在CT引導下完成，不同消融方式臨床獲益未見差異，由於微波消融在空氣中能量衰減較為緩慢，達到治療溫度的時間短且消融範圍大，臨床應用廣泛。
王海軍教授總結
肺結節不是一種疾病的診斷，更不等同於肺癌，即使確診為肺癌，目前腫瘤治療手段越來越多，除了傳統化療，各種靶向治療和免疫治療療效顯著，外科腔鏡手術也致力於精準切除腫瘤組織，可最大程度留存正常肺組織。隨著科技不斷發展，臨床醫生們也正不斷探索更加安全有效的治療方法，篩查出肺結節的人群應放平心態，正確認識肺結節，遵守醫囑定期隨訪，莫讓肺結節成心結。
王海軍教授簡介
副主任醫師
醫學博士
碩士生導師
•邢臺市人民醫院胸外一科副主任
•河北省食管癌高峰論壇委員
•河北省抗癌協會肺癌專業委員會青年委員
會委員
•河北省健康學會胸壁外科分會第一屆常務
委員
•河北省中西醫結合學會胸外科學分會委員
•河北省預防醫學會中西醫結合腫瘤防治專
業委員會委員
•邢臺市醫學會胸外科專業委員會委員
參考文獻：
[1] 楊國旺,張興涵,張懷銳等.肺結節中西醫結合全程管理專家共識[J].中國實驗方劑學雜誌,2024,30(01):149-159.
[2] 武強,張博友,孫飛等.多發性肺結節影像學管理現狀及進展[J].中國胸心血管外科臨床雜誌,2021,28(03):363-367.
[3] 中華醫學會呼吸病學分會.早期肺癌診斷中國專家共識（2023年版）[J].中華結核和呼吸雜誌,2023,46(1):1-18
[4] Bosch de Basea Gomez M, Thierry-Chef I, Harbron R, et al. Risk of hematological malignancies from CT radiation exposure in children, adolescents and young adults [J]. Nat Med. 2023;10.1038/s41591-023-02620-0.
[5] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer: Frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules[J]. AJR Am J Roentgenol, 2002, 178(5): 1053-1057.
[6] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017,284(1): 228-243.
[7] NCCN clinical practice guidelines in oncology: Lung cancer screening (version 1.2023)[J]. Available at: www.nccn.org/patients.
[8] 劉寶東,陳海泉,劉倫旭等.肺結節多學科微創診療中國專家共識[J].中國胸心血管外科臨床雜誌,2023,(08):1061-1074.
[9] Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: When is it lung cancer?Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-basedclinical practice guidelines[J]. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e93S-e120S.
[10] Gao F, Sun Y, Zhang G, et al. CT characterization of different pathological types of subcentimeter pulmonary ground-glass nodular lesions[J]. Br J Radiol, 2019, 92(1094): 20180204.
[11] Matsui Y, Tomita K, Uka M, et al. Up-to-date evidence on image-guided thermal ablation for metastatic lung tumors: a review[J]. Jpn J Radiol. 2022 Oct;40(10):1024-1034.
肺結節是指肺實質內單發或多發的圓形或類圓形、直徑≤3 cm，密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴有肺不張、無淋巴結腫大或肺內其他異常的病變[1]。雖然目前仍缺少肺結節發病率的研究，但肺癌篩查資料顯示，低劑量高解析度螺旋CT篩查肺結節的總檢出率高達26.32%～31%，且超過20%為多發性肺結節[2]，而真正可從手術中獲益的僅約5%。因此，正確認識肺結節已成為肺結節患者的迫切需要。本期《醫師報》特別邀請王海軍教授分享肺結節診療新發展，為肺結節患者答疑解惑以撫平恐懼心理。
一把雙刃劍，高分辨CT問世
隨著人們健康意識的提高和醫學檢查技術的進步，在體檢或門診就診時，由於CT的解析度比胸部X線片高，越來越多人選擇採用肺部高分辨CT作為肺部的檢查手段。然而CT檢查對被檢者並非百利而無一害，肺結節檢出會使人們頻繁進行CT檢查對身體造成更多傷害。
我國將每年必須進行一次胸部CT體檢的肺癌高危人群界定為：年齡40~80歲，並且至少合併以下任意1條危險因素：①累計吸菸指數≥20包年；②環境或職業暴露（氡，矽，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或陳舊性肺結核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長期吸入二手菸（家庭或室內工作場所，>2 h/d，至少10年）或長期暴露於廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）[3]，即多數罹患肺結節的患者並無需頻繁進行CT檢查，3-5年規律複查即可。
對於青少年和兒童而言，應儘量避免不必要的CT檢查，《Nature Medicine》上發表了一項來自9個國家，近90萬人在22歲之前接受過CT掃描的調查研究，其結果顯示[4]，CT檢查相關的活性骨髓累積劑量與所有血液系統惡性腫瘤的風險之間存在聯絡關係，每100mGy的超額相對風險（ERR）為1.96（表1）。據估算，每10000名接受CT掃描的兒童中，預計將有1-2人在未來12年內因輻射暴露而患上惡性血液腫瘤。近期由於支原體肺炎流行，部分青少年接受了排除肺炎的CT檢查，若在檢查中發現肺部小結節，家長無需擔心也無需進行緊密親密的CT隨訪，因為25歲以下的年輕人罹患肺癌的可能性較低，對於兒童而言更是極其罕見，複查CT帶來的危害遠高於排除肺癌的獲益。
按類隨訪，良惡結節表現多樣化
透過緊密親密隨訪儘早區分惰性增長和快速增長的持續性肺結節，有利於減少過度診療。肺結節按密度可分為實性結節和亞實性結節（SSN）。2002年Henschke等人[5]將SSN分為純磨玻璃結節（pGGN）和混合磨玻璃結節（mGGN）。由於肺結節尤其是SSN大小難以精確測定，其密度或實性成分的判斷也存在主觀性，因此動態觀察尤為必要。
臨床肺結節隨訪流程通常參照Fleischner學會2017年肺結節管理指南[6]、美國國立綜合癌症網路（NCCN）肺癌篩查指南[7] 和肺結節多學科微創診療中國專家共識[8]（表2）。對於實性結節，＜6 mm則每年複查1次CT；6~8 mm的半年複查1次，連續2年無異常可停止隨訪；8~15 mm則需在發現實性結節後的1個月、3個月和6個月進行復查，此後每半年進行隨訪，連續2年無異常即可定期隨訪。
對於pGGN，如有高熱高度懷疑肺炎的症狀可使用抗生素治療，3個月時炎症通常完全消退，故在發現3個月後複查CT為宜。對於mGGN，實性部分＜8 mm每年複查1次CT；8~15 mm半年複查1次，連續2年無異常可停止隨訪；≥15 mm則需在發現結節後的1個月、3個月和6個月進行復查，隨後每半年進行隨訪，連續2年無異常即可定期隨訪。
肺結節是指肺實質內單發或多發的圓形或類圓形、直徑≤3 cm，密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴有肺不張、無淋巴結腫大或肺內其他異常的病變[1]。雖然目前仍缺少肺結節發病率的研究，但肺癌篩查資料顯示，低劑量高解析度螺旋CT篩查肺結節的總檢出率高達26.32%～31%，且超過20%為多發性肺結節[2]，而真正可從手術中獲益的僅約5%。因此，正確認識肺結節已成為肺結節患者的迫切需要。本期《醫師報》特別邀請王海軍教授分享肺結節診療新發展，為肺結節患者答疑解惑以撫平恐懼心理。
一把雙刃劍，高分辨CT問世
隨著人們健康意識的提高和醫學檢查技術的進步，在體檢或門診就診時，由於CT的解析度比胸部X線片高，越來越多人選擇採用肺部高分辨CT作為肺部的檢查手段。然而CT檢查對被檢者並非百利而無一害，肺結節檢出會使人們頻繁進行CT檢查對身體造成更多傷害。
我國將每年必須進行一次胸部CT體檢的肺癌高危人群界定為：年齡40~80歲，並且至少合併以下任意1條危險因素：①累計吸菸指數≥20包年；②環境或職業暴露（氡，矽，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或陳舊性肺結核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長期吸入二手菸（家庭或室內工作場所，>2 h/d，至少10年）或長期暴露於廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）[3]，即多數罹患肺結節的患者並無需頻繁進行CT檢查，3-5年規律複查即可。
對於青少年和兒童而言，應儘量避免不必要的CT檢查，《Nature Medicine》上發表了一項來自9個國家，近90萬人在22歲之前接受過CT掃描的調查研究，其結果顯示[4]，CT檢查相關的活性骨髓累積劑量與所有血液系統惡性腫瘤的風險之間存在聯絡關係，每100mGy的超額相對風險（ERR）為1.96（表1）。據估算，每10000名接受CT掃描的兒童中，預計將有1-2人在未來12年內因輻射暴露而患上惡性血液腫瘤。近期由於支原體肺炎流行，部分青少年接受了排除肺炎的CT檢查，若在檢查中發現肺部小結節，家長無需擔心也無需進行緊密親密的CT隨訪，因為25歲以下的年輕人罹患肺癌的可能性較低，對於兒童而言更是極其罕見，複查CT帶來的危害遠高於排除肺癌的獲益。
按類隨訪，良惡結節表現多樣化
透過緊密親密隨訪儘早區分惰性增長和快速增長的持續性肺結節，有利於減少過度診療。肺結節按密度可分為實性結節和亞實性結節（SSN）。2002年Henschke等人[5]將SSN分為純磨玻璃結節（pGGN）和混合磨玻璃結節（mGGN）。由於肺結節尤其是SSN大小難以精確測定，其密度或實性成分的判斷也存在主觀性，因此動態觀察尤為必要。
臨床肺結節隨訪流程通常參照Fleischner學會2017年肺結節管理指南[6]、美國國立綜合癌症網路（NCCN）肺癌篩查指南[7] 和肺結節多學科微創診療中國專家共識[8]（表2）。對於實性結節，＜6 mm則每年複查1次CT；6~8 mm的半年複查1次，連續2年無異常可停止隨訪；8~15 mm則需在發現實性結節後的1個月、3個月和6個月進行復查，此後每半年進行隨訪，連續2年無異常即可定期隨訪。
對於pGGN，如有高熱高度懷疑肺炎的症狀可使用抗生素治療，3個月時炎症通常完全消退，故在發現3個月後複查CT為宜。對於mGGN，實性部分＜8 mm每年複查1次CT；8~15 mm半年複查1次，連續2年無異常可停止隨訪；≥15 mm則需在發現結節後的1個月、3個月和6個月進行復查，隨後每半年進行隨訪，連續2年無異常即可定期隨訪。
