醫保局釋出重磅通知，劃定28種醫保“紅線”，單位和個人碰不得

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醫保局釋出重磅通知，劃定28種醫保“紅線”，單位和個人碰不得

來源：八卦侃爺 釋出時間：2023-05-17 10:54

　　【導讀】醫保基金是百姓的“保命錢”，而偏偏有些人把它當作“唐僧肉”、“提款機”。在藥店，也許你曾經見到這樣的現象，有人用醫保卡購買醫保目錄之外的藥品或者保健品，在醫院，你也許會在住院部發現，有人長期掛著病床位，卻不見病人，諸多種種怪象，或許在某種程度上正讓國家醫保基金承受著損失。

　　隨著醫保待遇的提高，參保人數與日俱增，根據國家醫保局釋出的資料，到2022年，全國醫保參加人數超過13.46億人，2022年醫保基金收入3.1萬億，醫保基金支出2.4萬億，累計結餘醫保基金4.3萬億，如何管好用好百姓的救命錢、保命錢，成為各級醫保基金管理部門的頭等大事。

　　有句話說得好，制度是最好的保障，醫保新問題的出現，就需要新的制度來保障。近日，國家醫保局出臺重磅醫保新規，並從5月份開始執行，《醫療保障基金飛行檢查管理辦法》的落地實施，讓對醫保基金有非法“想法”的人望而卻步，是給那些心存僥倖者的一記重拳，醫保檢查組透過不事前打招呼的突擊檢查，將有力震懾醫保使用過程中的違法違規者。

　　國家醫保局再度出手，釋出重磅通知，劃定28種醫保“紅線”，任何單位和個人都不能觸碰

　　根據國家醫保局等5大機關或部門聯合釋出的《關於開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫保發〔2023〕15號)，在全國範圍內開展打擊醫保基金欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊侵佔醫保基金的行為，堅決守住醫保基金安全底線，對假病人、假病情進行重點打擊。

　　一是要打擊超越底線，騙取醫保基金的行為

　　二是構建資料模型，篩查可疑線索

　　三是各部門協同配合，齊抓共管，實現全國“一盤棋”

　　另外，國家醫保局還發布了28種醫保“紅線”，涉及定點醫療機構9種、定點藥店7種、參保人員4種、職業騙保團隊4種、異地就醫過程容易發生的違法違規行為4種。

　　具體來看：第一，在定點醫療機構，主要包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥;偽造變造塗改醫學文書、醫保會計資料;虛構服務專案;虛假住院;重複收費、超標準收費;不屬於醫保基金支付的費用納入醫保等。

　　第二，在定點藥店，主要包括串換藥品;以日用品保健品串換醫保基金可以支付的藥品;偽造處方或者銷售憑處方才能購買的藥品給無處方的人;不嚴格執行實名購藥規定;利用醫保卡空刷套取現金等。

　　第三，對於參保人來說，主要包括偽造資料騙取醫保基金;將本人醫保交由他人冒用;利用醫保待遇轉賣藥品獲取非法利益等。

　　第四，對於職業騙保團伙，主要包括幫助非參保人員虛構勞動關係享受醫保待遇;提供虛假證明材料騙取醫保資格;非法利用醫保卡套現;協助醫院組織參保人員到醫院辦理虛假住院、掛床住院等。

　　第五，異地就醫過程中容易發生的違法違規行為，主要包括定點醫療機構對異地患者過度檢查和診療;透過虛構病歷騙取醫保基金;誘導異地就醫患者住院套取醫保基金;定點藥店利用異地參保人員醫保憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等。

　　作者觀點：

　　1、醫保基金涉及所有參保人利益，是所有參保人的救命錢、保命錢，要合理合法合規使用。

　　2、如何保障醫保基金安全，制度是最好的保障，醫保局下發通知，利用制度優勢，對違規使用醫保基金的行為進行專項治理，能有效防止醫保基金損失。

　　3、預防是最好的良藥，透過專項醫保基金治理，能及時發現問題，防患於未然，及時做到止損。

　　4、透過打擊欺詐騙保行為，可以糾正醫藥領域的不正之風與腐敗。

　　5、透過專項整治，及時發現存在的問題，健全醫保基金安全管理的長效機制，查漏補缺，最大程度保護參保人的利益。

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