靈魂拷問：神經阻滯需不需要禁食水

來源：音樂大燴菜 釋出時間：2024-04-01 10:14

十年前，做手術絕對是一個“關”，這一關很難過。不僅要闖手術能否成功的關，還要闖能否安全下臺的關。然而，有一關可能被大家忽略了，這就是術前禁食水，那種滋味絕對不好受。餓一點尚能忍耐，口渴的滋味想想都受不了。

據統計，當時國內擇期手術平均術前禁食時間一度達到12.11~16.9小時，禁飲時間為11.88~16.5小時，有約70%的患者術前禁食時間超過15小時，有98%的患者術前一夜就被通知要開始禁食禁飲。

正因為有了這樣的嚴酷考驗，影視劇中的患者基本都是滿嘴爆皮的狀態，好像很久都沒有喝水的樣子。

其實，導演把患者弄成那樣也不是太誇張。儘管只是一夜沒有喝水，但做手術的患者由於緊張焦慮等因素體液流失本身就很大，部分患者爆皮也是可能的。

隨著禁食水觀念的改進，現在的患者已經好很多了，現在已經不需要那麼久的禁食水了。

目前的禁食水方案是，對於無胃動力障礙或腸梗阻的患者，麻醉前6小時前允許進食固體食物，2小時前可飲少量清飲料（5ml/kg，或者不超過300ml）。這樣可以降低手術手胰島素抵抗的發生率，改善患者術後的代謝狀態，減少術後高血糖等併發症的發生，同時減少患者術前飢餓、口渴、焦慮、緊張等。

對於嬰幼兒禁食，要求：固態食物8小時、配方奶粉6小時、母乳4小時、清飲料2小時。手術可以儘量安排在早上第一臺，因為嬰幼兒糖原儲備少，時間過長會引發低血糖和脫水，禁食2小時後可先靜脈輸葡萄糖。

儘管這樣的安排似乎已經很合理了，但是大家似乎忽略了一個問題：這個禁食水時間，只是輪到患者做手術的時間，並不是距離麻醉的時間。這就相當於坐飛機，明明要一個小時後才起飛，但提前一個小時就得值機、上飛機一樣。最合理的，是距離麻醉開始的時間。

為什麼要距離麻醉開始的時間？

因為，術前禁食水的主要目的就是防止患者因為飽胃、腹壓高或者噁心嘔吐導致反流誤吸，從而導致麻醉意外、危及患者生命。

時間上看，如果將禁食水時間定義為麻醉前的時間似乎已經很合理了，時間不算太長。加上術前的緊張焦慮可能導致胃腸動力下降而胃排空延長，這樣的安排應該沒問題。但是，這樣真的合理嗎？

制定這樣的方案，我們一定要了解當時的歷史因素：那個時代，全麻的技術還不夠成熟。尤其是，那個時代可能會常用到琥珀膽鹼或者氯胺酮這樣增加腹壓的藥物，再加上那個時候的插管技術也沒有今天的成熟，麻醉誘導期間嘔吐誤吸的時有發生。

插管是一道關，拔管同樣要經歷一次，有可能風險更大。那個時代，藥物沒有現在的好，那個時候的藥物代謝慢，即使達到拔管條件了，患者也不太清醒。不誇張的說，患者有可能第二天才能意識清醒。在意識模糊的狀態下，吞嚥反射、咳嗽反射都是下降的，因此反流誤吸也是可能發生的。

時過境遷，今天的麻醉已經得到了飛速的發展。今天的麻醉，已經不能用過去的局麻、全麻這樣簡單的分類了。今天的麻醉，全麻本身就是複合麻醉；局麻也分區域性麻醉、神經叢阻滯、外周神經阻滯以及椎管內區域麻醉。尤其在超聲技術的支援下，神經阻滯得到了巨大發展。

然而，我們不僅要問：神經阻滯也要禁食水嗎？

有人會問：你能保證每一例神經阻滯都成功嗎？回答是，當然不能。這不僅是麻醉效果的問題，還要考慮併發症的問題或者患者本身精神狀態問題。舉個例子，神經阻滯本身效果應該沒問題，但患者就是在那裡說疼，這種情況是有的。

但是，我們不禁要問：從法律到規章制度、再到診療規範，不都是為大多數人的利益考慮嗎？

情景模擬：某一例神經阻滯真的出現了特殊情況，麻醉醫師被迫更改了麻醉方案，而剛好就發生了反流誤吸。不巧的是，誤吸量很大，麻醉醫師又欠缺經驗，最終導致了嚴重後果。即便出現了這樣的後果，難道就應該讓成千上萬的患者捱餓受渴嗎？

如果是這樣，惡性高熱嚴不嚴重？為什麼不要求每一個患者都要做基因檢測。至少了解惡性高熱病史應當是臨床工作中的必須步驟吧？但是，事實上呢？僅有的那麼少的術前訪視時間，問關鍵問題可能還不夠吧？

為什麼說神經阻滯過程中反流誤吸已經是小機率事件呢？

在超聲引導下，甚至有的醫院將超聲和神經刺激儀聯合應用，阻滯失敗率非常低。至少，在周圍神經阻滯中的失敗率是很低的。

仍是說超聲，在超聲引導下，局麻藥的用量下降了。注射更精準了，局麻藥誤入血管的可能性非常低。可以說，幾乎不存在。因為，藥物就是在麻醉醫生的“眼皮底下”注射的，無所遁形。

麻醉效果有保障了，除非患者精神溘然出現問題或者特別緊張，否則麻醉醫生完全可以不需要讓患者睡過去。尤其是禁食水時間明確不夠患者，更不需要考慮讓患者睡過去了。

如果說，由於某種原因患者必須睡覺或者必須全麻，反流誤吸也不是沒有辦法預防或者處置。

首先，可以給止吐藥。其次，可以在全麻誘導過程中按壓環狀軟骨。再次，即使發生了嘔吐也可以迅速吸出反流物。只要反流物不是大量進入肺內、PH值沒有那麼低，問題也不大。

當所有的事件發生機率都很低的時候，我們是不是要思考這個規定有問題呢？

當我們已經進入了加速術後康復時代、精準化醫療時代，每個臨床細節都應該再思考了。

但是，反對的聲音也是必需要聽的。因為，第一個吃螃蟹的問題。另外，當下醫患關係的問題，更是導致大家裹足前行。即便知道是好的，但是沒有人敢去這樣做。

到了這裡，需不需要禁食水，大家心裡應該明白了吧？

有訊息指出，2023版ASA禁食指南（以下簡稱為23版指南）在原有的基礎上做出了部分更新，仍然合用於接受擇期手術的健康患者。

23版指南首先重申了2017版指南中建議的行擇期手術的健康患者在術前2小時攝入水、黑咖啡、茶和無渣果汁等清液體是安全的。相比之下，23版指南更新的部分為：

術前攝入含碳水化合物的清液體與無能量清液體的利弊。

術前攝入含蛋白質的清液體與其他清液體對比的優劣性以及術前咀嚼口香糖需不需要推遲手術時間。

指導了兒童禁食禁飲時間，並鼓勵兒童在術前2h攝入清液體。

看到了指南有更新，我們仍是很欣慰的。也許，很快就會有進一步明確的更新內容，大家請敬請期待。如果有新的更新內容，我們會在第一時間釋出訊息。

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作者：我是來抬槓的

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十年前，做手術絕對是一個“關”，這一關很難過。不僅要闖手術能否成功的關，還要闖能否安全下臺的關。然而，有一關可能被大家忽略了，這就是術前禁食水，那種滋味絕對不好受。餓一點尚能忍耐，口渴的滋味想想都受不了。

據統計，當時國內擇期手術平均術前禁食時間一度達到12.11~16.9小時，禁飲時間為11.88~16.5小時，有約70%的患者術前禁食時間超過15小時，有98%的患者術前一夜就被通知要開始禁食禁飲。

正因為有了這樣的嚴酷考驗，影視劇中的患者基本都是滿嘴爆皮的狀態，好像很久都沒有喝水的樣子。

其實，導演把患者弄成那樣也不是太誇張。儘管只是一夜沒有喝水，但做手術的患者由於緊張焦慮等因素體液流失本身就很大，部分患者爆皮也是可能的。

隨著禁食水觀念的改進，現在的患者已經好很多了，現在已經不需要那麼久的禁食水了。

目前的禁食水方案是，對於無胃動力障礙或腸梗阻的患者，麻醉前6小時前允許進食固體食物，2小時前可飲少量清飲料（5ml/kg，或者不超過300ml）。這樣可以降低手術手胰島素抵抗的發生率，改善患者術後的代謝狀態，減少術後高血糖等併發症的發生，同時減少患者術前飢餓、口渴、焦慮、緊張等。