以例說“法” |王理偉教授：多學科診療“力挽狂瀾”，為多原發惡性腫瘤患者迎來生命曙光

來源：吃喝攻略 釋出時間：2024-01-10 14:41

《醫師報》邀請上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腫瘤科胡炯教授分享一例多原發惡性腫瘤患者的診療過程，並請王理偉主任結合該病例，探討MDT在多原發惡性腫瘤患者中治療的作用。

胡炯教授分享

一例多原發腫瘤患者治療經驗分享

患者，男性，61歲，因多原發腫瘤（同時性）右下肺原發性腺癌術後9月，左上肺原發性腺癌術後5月，發現胸骨等多發骨轉移、甲狀腺多發佔位伴雙側頸部淋巴結腫大2周餘來我院就診。最終經MDT多學科診治後，確診為同時性多原發肺腺癌（左肺+右肺）伴頸部淋巴結等多發轉移，甲狀腺濾泡狀癌（異時性）伴胸骨等轉移。

既往病史：

2022-9患者因胸痛於當地醫院查胸部CT：左肺上葉結節（1.2*1.3cm）、右肺下葉磨玻璃影。右側頸部包塊，考慮神經鞘瘤可能，腫大淋巴結？腫瘤標誌物（2022-10-12）：CYFRA21-1 2.97ng/ml,SCC 1.6ng/ml。

右肺手術：2022-10-14於外院行右下肺葉部分切除術，病理：浸潤性腺癌（2*1.5*0.6cm），切緣（-）；免疫組化：NapsinA（+），PD-L1（-），TTF-1（+），Ki67（5%），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+）。基因檢測：EGFR,KRAS,BRAF,HER2,ALK,ROS1，RET,NRTK均未見敏感突變，術後未行輔助化療。

骨轉移+左肺手術：胸部CT（2023-2-9 外院）:兩肺多髮結節，左肺上葉混雜磨玻璃結節，與前大致相仿。右下肺葉術後改變。左側第2肋及右側第8肋骨皮質扭曲，胸骨體骨質破壞。

2023-2-9於外院行左上肺葉部分切除術，病理：浸潤性腺癌，切緣（-）。

2023-5-9當地醫院胸部CT：右肺下葉及左肺上葉術後。縱隔及左頸部淋巴結腫大，右側胸腔積液。雙側部分肋骨及胸椎椎體及附件及胸骨骨質破壞，考慮轉移瘤。當地醫院超聲：雙側頸部囊實性混合回聲團，性質待定。

2023-7-4當地醫院：SCC2.87 ng/ml，CYFRA21-1 4.89 ng/ml；

PET-CT（2023-07-14）結論：

1.左上肺癌及右下肺癌術後，術區條索灶伴炎性滲出；雙肺多發斑點、實性小結節及鈣化灶，建議緊密親密隨訪。雙側胸膜稍增厚，右側胸腔少量積液。

2.甲狀腺雙葉多髮結節伴鈣化，部分結節FDG代謝增高，考慮惡性腫瘤可能性大，伴雙側頸部、縱隔多發淋巴結轉移，全身多處骨骼轉移；建議病理明確。

3.肝多發囊腫。左側輸尿管上段結石嵌頓伴上游尿路擴張積液，左腎小結石。

4.T6 椎體許莫氏結節，左側股骨頸小囊腫可能，T4、 T5、骶骨骨島可能。右側肩關節附近、雙側股骨大轉子旁炎症。

PET-CT詳細描述：左上肺癌及右下肺癌術後，雙側胸廓對稱，縱隔、氣管居中，術區緻密縫線及條索狀模糊影，FDG代謝輕度增高，SUVmax=3.0。雙肺見多發斑點、實性小結節影及鈣化灶，FDG代謝未見異常增高。雙側肺門未見腫大淋巴結及 FDG代謝異常增高影。雙側胸膜稍增厚，右側胸腔見少量積液影。心影未見明顯增大，心臟呈現生理性 FDG 攝取。

甲狀腺雙葉形態欠規則，雙側腺體內見多髮結節影，部分伴鈣化，較大結節直徑約19mm， FDG代謝異常增高，SUVmax=36.2。雙側頸部（頜下、頸深、頸後、鎖骨上）、縱隔（氣管旁、主動脈弓旁）見多發腫大淋巴結，部分伴鈣化及囊變，較大者約 34*28mm位於左側鎖骨上，FDG代謝輕度增高，SUVmax=4.2-4.7。

左側枕骨、胸骨體、T2椎體、T10椎體見溶骨性骨質破壞伴軟組織密度影，FDG代謝增高，SUVmax=3.2-6.9。T6椎體上緣、左側股骨頸見環形緻密影，T4、T5、骶骨左翼見點狀緻密影，FDG 代謝未見異常增高。

頭顱MR增強（2023-07-24）：枕骨左側佔位，首先需考慮轉移,顱骨或腦膜來源原發腫瘤不能完全除外；雙側基底節區少許腔隙灶。患者目前一般情況可，訴頸部痛苦悲傷伴間歇性頭暈。

患者平素健康狀況：良好，否認高血壓病史。否認糖尿病史等。

於2023-7-27腫瘤科胡炯副主任行B超引導下右下頸部（鎖骨上區）淋巴結及胸骨病灶粗針穿刺活檢，病理1：“頸部淋巴結活檢1、2、3”轉移性低分化癌，可符合肺腺癌轉移；“胸骨表面1、2”轉移性腺癌，高分化，可符合甲狀腺濾泡來源，必要時建議甲狀腺腫塊活檢。

“頸部淋巴結活檢1、2、3”免疫組化：TTF-1（+），NapsinA（-），CK19（+），Ki67（30%+），P53（-），CgA（-），SY（-），CD56（+），TG（-），Calcitonin（-），PTH（-），CK7（+），CK（+），CAM5.2（+）。“頸部淋巴結活檢”穿刺活檢組織基因檢測：（腫瘤組織佔所有組織的 50%），ECFR、KRAS、BRAF、HER2、ROS1、ALK等未見敏感突變，見NTRK1基因融合改變；

病理2：“胸骨1、2”轉移性腺癌，高分化，可符合甲狀腺濾泡來源，必要時建議甲狀腺腫塊活檢；免疫組化：蠟塊D-腫瘤細胞TTF-1（+），NapsinA（-），CK19（-），Ki67（10%+），P53（-），CgA（-），SY（-），CD56（-），TG（-），Calcitonin（-），PTH（-），CK（-），Hepa（-）；蠟塊E-腫瘤細胞 CAM5.2（+），TTF-1（+），TG（局灶+），PTH（-），Calcitonin（-），SY（-），InSM1（-）。

第1次MDT：

2023-8-1在腫瘤科王理偉主任主持下行MDT多學科討論，病理科劉強主任認為，因顯微鏡下胸骨病理HE染色組織細胞形態與頸部淋巴結的病理不相符，頸部為低分化腺癌，細胞異型性大，惡性程度高，而胸部為高分化腺癌，細胞異型性小，惡性程度低。故經綜合判斷後考慮頸部淋巴結病灶為肺癌轉移，而胸骨病灶為甲狀腺濾泡狀癌轉移。腫瘤介入科張學彬主任及超聲科杜晶主任認為可以進一步行甲狀腺腫塊粗針穿刺活檢。

於是，2023-8-9進一步超聲科杜晶主任行超聲引導下右甲狀腺粗針穿刺活檢術，術後病理：“右甲狀腺穿刺”可符合甲狀腺濾泡上皮腺癌，免疫組化：TTF-1（+），TG（局灶+），CK19（+），Ki67（3%+），CD56（-），NapsinA（-），Pan-TRK（+），BRAF（-），TPO（+）。

2023年7月下旬影像學檢查圖片：

雙側頸部多發淋巴結腫大，伴鈣化

顱骨骨轉移

甲狀腺腫塊

縱隔淋巴結腫大

診療思考

治療經過：

第2次MDT：

經腫瘤科、外科、放療科、影像科、病理科、介入科等多學科MDT會診評估後，建議目前治療以全身抗腫瘤治療為主，腫瘤科王理偉主任團隊擬定全身治療方案為化療聯合免疫靶向治療（化療聯合免疫主要針對原發性肺腺癌為主，侖伐替尼靶向針對甲狀腺癌為主）。

於2023-8-22行一線第1程化療+免疫+靶向治療：培美曲塞0.9 d1+順鉑120mg d1+替雷利珠單抗200mg d1+侖伐替尼 8mg qd，q21d，唑來膦酸骨修復治療。

第1程化療後患者出現輕度耳鳴、聽力下降，遂後改用卡鉑，於2023-9-13、2023-10-8行一線第2-3程化療+免疫+靶向治療：培美曲塞 0.9 d1+卡鉑375mg d1+替雷利珠單抗200mg d1+侖伐替尼8mg qd，q21d，繼續唑來膦酸骨修復治療。

2023-11評估療效，胸骨及頸部淋巴結較前明顯縮小，療效PR；

於2023-11-1行一線第4程化療+免疫+靶向治療，方案同前。

並於2023-11-23行第1程一線維持治療，單藥化療+免疫+靶向：培美曲塞0.9 d1+替雷利珠單抗200mg d1+侖伐替尼8mg qd，q21d，無特殊不適。目前持續維持治療及隨訪中。

療效評價：

頸部淋巴結明顯縮小。甲狀腺腫瘤大小不亂。