李慶教授：新輔助、新選擇，助HER2陽性患者戰勝乳腺癌丨病例大咖評-今日必看

李慶教授：新輔助、新選擇，助HER2陽性患者戰勝乳腺癌丨病例大咖評

來源：尋美食釋出時間：2024-01-10 13:33

乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤。據統計，全球185個國家中有159個國家乳腺癌位居女性癌症發病首位，也是110個國家最常見的女性死亡原因[1]。因此，乳腺癌防治有三原則：早期發現、早期診斷及早期治療。根據乳腺癌表達的激素受體（HR）和人表皮生長因子受體2（HER2）水平的不同，乳腺癌可分為不同的亞型，對於不同的亞型採取針對性的療法。目前，新輔助治療已經成為當前乳腺癌綜合治療中非常重要的組成部分，2019年中國乳腺癌新輔助治療專家組就新輔助治療的目的、適應證、評估規範、手術治療原則及新輔助系統治療的策略進行了詳細探討和闡述[2]。此次，《醫師報》特別邀請山東第一醫科大學第一附屬醫院乳腺外科主任李慶教授講述乳腺癌診療的相關內容。

柳悄然醫師分享：

一例乳腺癌患者的診療過程

患者祖某某，女，52歲，主訴左側乳腺腫物10天，約紅棗大小，無紅、腫、熱、痛，無觸痛，質硬，活動度差，無乳頭溢液，無乳頭凹陷，無表面皮膚皺縮。無低熱盜汗，無咳嗽，咳痰，無胸悶憋氣，無其他不適。

專科體格檢查：左乳3點位可觸及一約2.0 x 2.0cm大小包塊，質硬，邊界不清，活動度差，隨乳房一起活動，無觸痛。左側乳頭無凹陷。

影像學檢查：2023-05-18乳腺鉬靶檢查：左側乳腺外偏上象限內可見不規則高密度影，大小約2.1*2.0cm，左側乳腺外偏上象限腫塊（BI-RADS Ⅴ類）

2023-05-18乳腺平掃+增強MRI檢查：左乳外下象限見不規則形等/稍長T1、T2壓脂呈不均勻稍高訊號，約2.5 x 2.4 x 3.0cm，乳腺癌合併左腋窩多發淋巴結腫大

病理檢查：2023-05-16在局麻下行超聲引導下左側乳腺腫物及左腋窩淋巴結粗針穿刺示：（左側）浸潤性乳腺癌。免疫組化：ER（-）、PR（-）、Her2（3+）、Ki-67約20%。（左腋窩）淋巴組織內浸潤的腺癌，結合免疫組化標記，符合乳腺癌轉移。免疫組化檢測示：ER（-）、PR（-）、Her2（3+）、Ki-67約30%；GATA3（+）、Mammaglobin（部分+）、GCDFP-15（-）。

治療方案：充分評估患者整體病情，決定先行新輔助治療，方案：白蛋白紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗6個週期。化療結束後，患者於2023-09-20在全麻下行左側乳腺保乳根治術，術後病理提示患者浸潤病灶已達完全緩解，術後將繼續完成共1年靶向治療及放療。

術後病理：（左乳）乳腺組織內部分割槽域纖維組織顯著增生，淋巴細胞、吞噬細胞及多核鉅細胞浸潤，可見少量導管上皮增生，伴多灶性微鈣化，呈治療後改變，未查見殘餘癌；未累及上、下、內、外、前及底部切除面。（補切前切緣）未查見癌。淋巴結：“第一組”（22個，其中4個淋巴結呈治療後改變），“第二組”（6個）、“第三組”（1個）淋巴結未查見癌。免疫組化檢測示（淋巴結）：CK（-）、GATA3（-）。術後病理提示患者浸潤病灶已達完全緩解。

李慶教授點評病例

新輔助治療不斷發展，HER2+乳腺癌患者從單靶治療走向雙靶治療

自上世紀七八十年代開始提出乳腺癌新輔助化療以來，經過多年的不斷發展，新輔助現已經成為乳腺癌診療指南推薦的標準治療模式之一。新輔助治療旨在縮小腫瘤體積、提高手術切除成功率，或控制腫瘤生長。新輔助治療可以為乳腺癌患者帶來諸多方面的獲益。首先，對於無法手術切除的乳腺癌患者，新輔助治療可縮小腫瘤體積、降期，從而使不能手術的患者重新獲得手術機會。其次，對於有強烈保乳意願但不適合進行保乳手術的患者，新輔助治療可以縮小腫瘤體積，使患者重獲保乳手術的機會。同時，透過在手術前進行藥物治療，有助於評估腫瘤對特定治療的敏感性，從而指導後續治療選擇，改善患者預後。

近年來，隨著乳腺癌臨床研究的不斷完善，乳腺癌新輔助治療方案也在持續更新。例如，針對HER2陽性乳腺癌，其治療模式從曾經單一的化療，轉變為化療聯合靶向治療，病理完全緩解率顯著提高，且生存資料也明顯改善。靶向治療也逐漸從單靶治療走向了雙靶治療。雙靶治療包括曲妥珠單抗+帕妥珠單抗以及曲妥珠單抗聯合TKI，在此基礎之上聯合化療均可進一步提高新輔助治療的療效。目前化療聯合雙靶治療已成為HER2陽性乳腺癌新輔助治療的首選方案[2]。除此之外，近年來新型抗腫瘤藥物不斷湧現，如德曲妥珠單抗、戈沙妥珠單抗、帕博利珠單抗等，已在乳腺癌術後輔助治療及解救治療中表現出優異的療效，隨著臨床研究不斷完善，未來乳腺癌新輔助治療方案選擇將會不斷拓展。

新輔助治療後患者能否免於手術仍有待進一步探索

新輔助治療效果好的乳腺癌患者能否免於手術，是目前臨床上正在積極探索的方向，存在的難點之一是如何能在手術前精準判斷患者沒有殘餘的微小腫瘤病灶。目前認為，即使新輔助治療後腫物無法觸及，也仍需行手術治療。因為即使病灶無法觸及，甚至透過輔助檢查無法發現，也仍可能存在未被消滅的微小病灶、脈管內癌栓、腋窩淋巴結轉移等情況，必須透過手術切除的方式儘可能保證患者最小複發率和最大生存期。美國梅奧醫學中心曾進行過一項與此相關的臨床研究，對於接受新輔助治療效果理想的乳腺癌患者，在完成新輔助治療後透過多次旋切活檢，對於沒有發現殘餘腫瘤的患者僅行放療，而不行手術治療，發現達到病理完全緩解的患者在隨訪期間均未復發[3]。這一結果無疑為今後新輔助治療後是否手術的選擇提供了新的方向，但仍有漫長的探索道路要走。

乳腺癌手術應保證切緣陰性

保乳手術是在保證切除所有異常組織的同時，儘可能的留存更多的乳腺組織。而平衡保證切緣陰性及留存更多乳腺組織之間的關係，是手術的難點之一。從最大限度減少創傷及留存乳房正常外觀的角度而言，應儘可能切除越少的乳腺組織，但從保證療效及安全性的角度而言，外科醫生也需要切除相對更多的組織以保證切緣陰性。一般而言，切緣控制在2 mm以上，對於區域性復發風險控制率較好[4]。通常根據外科醫師的經驗選擇並實施手術方案，擬行保乳手術的患者術前有必要完善包括乳腺超聲、鉬靶、MRI檢查，以全面評估腫物大小、數量、位置，以及距離乳頭乳暈、胸大肌等的距離。外科醫師需要分析檢查結果，對腫物情況形成一個較全面的認識，再根據術中情況，結合外科醫師手術經驗，最終在保證切緣及留存更多乳腺組織中做出一個最優的選擇[1]。

HER2陽性乳腺癌患者術後定期隨訪複查，定期監測相關指標

過去認為HER2陽性乳腺癌患者的預後不理想，術後出現復發轉移比例較高，但近年來，隨著靶向治療不斷發展和完善，HER2陽性乳腺癌患者預後大大改善。對於上述患者而言，患者術前已經完成了6個週期的新輔助治療，並且術後病理提示完全緩解，說明該患者對於化療和靶向治療的敏感性均很好。

根據《CSCO乳腺癌診療指南（2023版）》推薦，患者應繼續完成共一年的曲妥珠單抗+帕妥珠單抗靶向治療，以最大限度降低患者的腫瘤複發率，進而改善患者預後[5]。此外，患者術後應注意定期複查，包括腫瘤標誌物、乳腺超聲、胸部CT等檢查，緊密親密關注是否有腫瘤轉移、復發等情況，同時還應監測患者肝腎功能、心臟功能等，評估患者對靶向治療耐受性及副作用情況，對於異常情況應及時採取相應措施進一步處理。

李慶教授總結

乳腺癌是目前中國女性發病率第一的癌症，乳腺癌的治療方式包括手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療等，根據患者不同的病理型別、病情程度選擇不同的治療方案。對於腫塊較大、腋窩淋巴結轉移、HER-2陽性、三陰性、有保乳意願，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者，治療指南均建議先進行新輔助治療，再進行下一步治療。HER2高表達被視為乳腺癌結局不良的重要預測因素，HER2陽性乳腺癌惡性程度較高，侵襲性較強，復發及轉移風險較高，且對內分泌治療和標準化療反應欠佳。近年來，隨著抗HER2治療藥物研發的進展、新輔助治療理念的建立，HER2陽性乳腺癌患者結局得到了明顯改善。

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