大咖評新銳| 孫亞紅教授：“多學科、個體化全程管理”晚期右半結腸癌患者綜合治療策略-今日必看

大咖評新銳| 孫亞紅教授：“多學科、個體化全程管理”晚期右半結腸癌患者綜合治療策略

來源：開心菜菜愛旅行釋出時間：2023-11-17 22:06

2023年全國癌症報告顯示結直腸癌在我國惡性腫瘤中發病率居第2位，死亡率居第4位[1]，據資料統計，83%的患者確診時已為中、晚期，44%的患者已經出現遠處轉移[2]。隨著發病率的攀升，結直腸癌診療也越來越規範，MDT模式及診療個體化也成為該領域熱點。本期《醫師報》邀請山東省立第三醫院腫瘤中心主任孫亞紅教授、主治醫師劉肅靜教授結合一例晚期右半結腸癌病例，探討多學科規範化及診療個體化在晚期結腸癌診療過程中的重要性。

劉肅靜教授：右半結腸肝、肺轉移病例分享

患者，女，60歲，因查體時行CT提示盲腸佔位性病變於2021-4-24就診。既往2型糖尿病3年餘，口服二甲雙胍，血糖控制可，高脂血症3年餘，口服阿託伐他汀控制血脂。無吸菸飲酒史。否認家族中有類似疾病及遺傳傾向的疾病。

輔助檢查：2021-04-27 MRI：升結腸佔位性病變及附近淋巴結腫大，考慮結腸癌區域淋巴結轉移；肝實質內多發佔位性病變，符合肝轉移瘤MRI表現。2021-04-28 胸部CT：雙肺多發小結節影，建議治療後隨診。2021-05-04腸鏡（右側結腸活檢）病理：腺癌，免疫組化：廣CK(+)、CK20(+)、MSH2(+)、PMS2（+）、MLH1（+）、SMA（平滑肌+）、Desmin（平滑肌+）、HER-2(0)、Ki-67(約50-60%+)。2021-05-17基因檢測：KRASExon-2:G12C、G12R、G12V、G12A、G13C突變，HER-2基因無擴增。

圖1 初診影像學（2021-04-27）

初步診斷：右半結腸腺癌肝轉移（cT3N2M1a IV期 KRAS突變、MSS型）、肺轉移？

診療經過：

1.第一次MDT：影像明確肝轉移灶2個均位於肝右葉，屬潛在可切除，肺轉移不確定，腫瘤科、胃腸外科及肝膽外科均建議先行轉化治療後再次評估有無手術機會。遂於2021-05-05開始FOLFOXIRI化療8週期（並於第2-6週期加入貝伐珠單抗治療）。2021-08-18再次組織MDT：腫瘤內、胃腸外、肝膽外及影像科共同評估後，原發灶及肝轉移灶明顯縮小，雙肺結節影無明顯變化，於2012-08-19全麻下行腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術+肝轉移瘤切除術+腸黏連鬆解術。術後病理：（右半結腸）粘液腺癌，呈2級化療後反應（NCCN指南標準），侵出漿膜，腸管附近淋巴結5/19轉移；（肝右葉腫物1）肝組織內查見一纖維化結節，未查見確切異型細胞；（肝右葉腫物2）肝組織內查見一纖維化結節，其中查見少量腺癌細胞。於2021-9-25開始行FOLFOXIRI化療4週期。複查未見明顯異常，因出現IV骨髓抑制及FN於2021-12-23改行mXELIRI 2週期，後定期複查。

2.2022-04-25複查CT提示：雙肺結節灶增大、雙肺轉移。二線行奧沙利鉑+雷替曲塞+呋喹替尼治療6週期，每2週期複查均提示肺病灶縮小，後口服呋喹替尼維持至2023-01-30。

3.2023-01-30行CT提示：雙肺轉移灶轉移灶均有增大。2023-02-01行CT引導下右肺腫物微波消融術、2023-02-07行CT引導下左肺腫物氬氦刀冷凍消融術。2023-02-14開始三線給予曲氟尿苷替匹嘧啶化療5週期。

4.2023-08-15提示肺內部分病灶較前進展，給與左肺內進展病灶行CT引導下左肺腫物微波消融術，並行貝伐珠單抗聯合曲氟尿苷替匹嘧啶治療至今。

圖2 最近一次複查影像（2023-8-14）

圖3 肺轉移行區域性消融治療影像（2023-08-15）

孫亞紅教授點評

遵循循證醫學證據，標準化診療方案是基礎

此例右半結腸癌患者初診時已為晚期，經我院第一次MDT討論定為潛在可切除病人，治療目標為達到NED狀態，治療策略為轉化治療+右半結腸癌切除術+同期或分期切除肝轉移灶（同期或分期我們需要根據患者化療後身體綜合素質評估）+術後輔助化療，同時結直腸癌全程管理的理念貫穿整個治療過程。

目前，對於最初無法切除的結直腸癌肝轉移患者來說，臨床的難點在於對可切除性的標準沒有達成共識，對潛在可切除患者的最佳誘導方案也沒有達成共識。2023年ESMO大會中，一項荷蘭的前瞻性III期CAIRO5研究[3]，比較了目前結直腸癌中最活躍的治療方案，首先由影像專家和肝膽外科專家組成的肝轉移小組判斷肝轉移是否可切除，然後將患者分為兩組：RAS或BRAF突變腫瘤和/或右側原發腫瘤患者隨機接受雙聯化療（FOLFOX或FOLFIRI加貝伐珠單抗）或三聯化療（FOLFOXIRI加貝伐珠單抗）、RAS和BRAF野生型以及左側原發腫瘤患者隨機接受FOLFOX或FOLFIRI加貝伐珠單抗或FOLFOX或FOLFIRI加帕尼單抗（圖1）。該研究的主要終點是無進展生存期。結果發現在RAS或BRAF突變腫瘤和/或右側原發腫瘤患者中，三聯化療聯合貝發珠單抗的研究主要終點無進展生存期有顯著獲益，此外，三聯化療加貝伐珠單抗的完全域性部治療（R0/R1+/-消融）率更高（圖2），但對中位生存期沒有益處（圖3）。該例患者為右半且kras突變，最初採用的是FOLFOXIRI加貝伐珠單抗方案，取得了一定的療效。