腎癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，早期腎癌發病隱匿，以手術治療為主，但術後有一定的復發風險[1,2]。近年來抗腫瘤藥物不斷發展為晚期腎癌患者提供了新可能，目前靶向治療和免疫治療已取代既往細胞因子治療，成為晚期腎癌的重要治療手段，具有明顯改善患者生存預後的潛力[3,4]。本期《醫師報》邀請山東第一醫科大學第一附院腫瘤內科主任梁婧教授、副主任醫師殷蓓蓓教授結合一例腎癌多線治療病例，探討腎癌治療策略。
01
殷蓓蓓教授：一例腎癌多線治療的病例
男性，55歲，主因腎癌術後5月餘，發現胸腔腫物3月於2018-03-26入院。既往體健。吸菸史20餘年、飲酒史10餘年，2017年11月戒菸酒。父親因“白血病”去世。否認腫瘤家族史。
病史簡介
2017年10月查體發現左腎佔位，於當地醫院行胸腹部CT示左肺下葉軟組織密度灶；左腎上極佔位，符合腫瘤CT表現。10月31日行“腹腔鏡下左腎癌根治術”。術後病理：（左側）腎臟透明細胞癌。2017年12月複查影像學示肺部結節較前增大，未予特殊處理。2018年3月患者無明顯誘因出現胸悶、憋氣，夜間難以平臥，活動後加重，胸部CT示胸腔積液，胸腔腫物較前增大。
輔助檢查
2018-03-27 PET-CT示左腎癌術後：左腎缺如，術區未見明確腫瘤復發徵象；左側胸膜增厚伴FDG代謝增高，並右肺門區、縱隔區FDG代謝增高的淋巴結，考慮腫瘤胸膜轉移及淋巴結轉移；左側包裹性胸腔積液；右肺野內小結節影，考慮局灶性炎症。
當前診斷
左腎惡性腫瘤術後（透明細胞癌Ⅳ期）
國際轉移性腎細胞癌聯合資料庫（IMDC）紀念斯隆·凱特琳癌症中心（MSKCC）中危
胸膜、淋巴結繼發惡性腫瘤
惡性胸腔積液
治療經過
2018-04-08開始服用索拉非尼0.4g bid靶向治療。服藥半月後出皮疹、腹瀉、肝功能異常等不良反應，索拉非尼減量為0.4g早、0.2g晚。2019年3月複查胸腹CT示左側胸腔腫塊，較前增大；左腎術後CT所見；脾臟多發稍低密度灶，較前未見明顯變化。
2019年3月18日換用阿昔替尼5mg bid靶向治療。隨後定期複查病情不亂。
2020-09-15複查CT左側胸膜腫塊並部分肺組織不張，腫塊較前增大，雙側胸膜肥厚，左腎術後CT所見。2020-09-16行胸壁活檢，病理示纖維組織中浸潤的低分化腺癌，伴壞死；結合病史及免疫組化標記來自腎透明細胞癌可能性大。免疫組化：CK（+）、Vimentin（+）、PAX-8（少量弱+）、CD10（-）、CK20（-）、CK7（-）、S-100（-）、HMB-45（-）、TTF-1（-）。Ventana免疫組化染色示：PD-L1癌細胞陽性數約80%。
2020-10-05予信迪利單抗200 mg免疫治療至今。治療期間多次予氬氦刀冷凍治療術、藥物灌注治療、碘125放射性粒子植入術等區域性治療（圖1）。
圖1 患者治療過程中影像學表現
02
梁婧教授點評
靶向和免疫治療不斷發展，多種治療方式聯合提升腎癌晚期患者生存獲益
該中年男性患者，就診時即為轉移性晚期腎癌，肺穿刺活檢未找到腫瘤證據。雖屬晚期腎癌，透過外科手術切除原病灶延長生存期。術後一線應用索拉非尼靶向治療，期間針對胸膜轉移給予氬氦刀冷凍治療，無進展生存期（PFS1）達11個月，二線應用阿西替尼治療PFS2為19個月。經二次胸壁活檢證實為腎癌轉移，免疫組化提示為PD-L1高表達，胸壁腫瘤碘125放射性粒子植入術後予信迪利單抗單藥免疫治療至今，PFS3已達36個月，總生存期（OS）近6年（圖2）。
既往晚期腎癌主要治療方式為非特異性免疫治療，中位OS僅13個月。2005年進入靶向治療時代明顯改善晚期腎癌預後，中位OS達30個月。2015年免疫檢查點抑制劑（ICI）獲批用於晚期腎癌二線治療，使得晚期腎癌進入免疫治療時代。隨著臨床研究不斷發展，靶向聯合免疫治療成為晚期腎癌的重要治療方式。
2023年美國臨床腫瘤學會（ASCO）一項針對區域性晚期或轉移性腎細胞癌的Ⅲ期臨床研究結果顯示，阿替利珠單抗聯合卡博替尼對照卡博替尼單藥治療，免疫聯合靶向治療效果並未超越單用靶向藥物，療效資料相當，給免疫治療熱潮帶來冷思考，即在一線免疫治療後的後線治療中繼續免疫聯合治療患者未必獲益[5]。
因此，臨床更傾向選擇簡單治療方案，對於免疫治療失敗後患者的後線治療選擇值得深思，期待未來深入研究能給出答案。
圖2 晚期腎癌患者多線治療過程
MDT定方案，慢病管理護全程
我院腫瘤中心40%為多線治療後腫瘤患者，以患者為中心藉助大型公立醫院資源優勢，腫瘤科與醫院相關學科長期透過學術交流、病例討論、科際合作等方式形成良好綜合醫院腫瘤診療模式基礎。與外科、腫瘤放療科、腫瘤微創科、影像科、病理科等相關科室進行多學科會診（MDT），集中多學科優勢針對患者情況討論分析，為患者提供最優治療策略。
此外，當腫瘤在藥物和醫療技術的加持下逐漸朝“慢性疾病“邁進，腫瘤患者的全程管理也變得尤為重要。當前晚期腫瘤患生存可達5年以上，本例患者總生存時間已接近6年，治療期間在醫生指導下及時基於患者情況進行用藥時間、副作用處理等方案調整。
以規範化診療為重心，個體化需求為指導，制定多方認可的腫瘤患者健康全程管理規範，是推進惡性腫瘤規範化、同質化、高質量診療程序的關鍵一環。目前腫瘤治療已經進入到分子導向的個體化治療時代，透過基因檢測等手段篩選敏感優勢人群，以疾病靶點基因診斷資訊為基礎,，以循證醫學研究結果為依據，為患者提供接受規範化個體化的治療方案。我院現已形成15個腫瘤專業MDT團隊，秉持個體化、規範化原則，為腫瘤患者制定更具客觀性、規範性、個體化的方案，讓患者得到更大的生存獲益和最佳化、規範的治療。近年來，已經有超萬例患者受惠於MDT診療模式，為腫瘤患者提供了“一站式”高效高質量的多學科醫療診治服務。
腎癌規範化、個體化診療水平仍需進一步提升
根據最新GLOBOCAN資料，2020年全球新增腎癌病例約43萬，死亡病例約18萬[6]。隨著科學技術的發展，腎癌診治理念和手段不斷進步。診斷技術推崇無創化、精準化，治療方式推崇規範化、精準化、微創化。對Ⅲ期或以上腎癌，提倡綜合治療，即在腫瘤控制基礎上，留存患者器官和功能，延長患者整體生存期。
當前大量臨床研究證實了單藥免疫治療或聯合治療晚期腎癌患者已獲得明顯生存獲益，也成為國外各個指南的一、二線治療推薦用藥。近年來，靶向聯合免疫治療開展了多項隨機對照臨床研究，確立了免疫聯合治療用於晚期腎癌一線治療地位，而免疫聯合治療失敗後的二線治療有望出現新的靶向藥物或免疫治療藥物。
著創新藥物不斷湧現、相關診療方案持續最佳化，以及利好政策頻頻釋出，中國腎癌患者的診療可及性和可負擔性得以大幅提升。不容忽視的是，在腎癌診療過程中仍存在諸多未被滿足的醫療需求，腎癌的同質化、規範化、個體化診療水平亦亟待進一步提升。
03
梁婧教授總結
在腎癌的臨床診療中，仍存在著腎癌術後復發轉移、晚期腎癌靶向治療耐藥等臨床痛點，但隨著靶向和免疫藥物等治療的不斷發展，為諸多臨床問題的解決提供了可能性。要求臨床醫生在治療實踐中謹慎把腎癌治療適應證，及時瞭解患者病情變化選擇更優治療方案，規範性應用靶向治療與免疫治療。同時也應重視MDT在腎癌治療全程中的作用，進一步提升患者的療效與預後。
專家簡介
梁婧 教授
山東第一醫科大學第一附院
山東第一醫科大學第一附院 腫瘤中心副主任兼
腫瘤內科主任 主任醫師 腫瘤學博士 博士生導師
美國國立癌症研究院 Moffitt 癌症中心訪問學者
哈佛大學醫學院國際臨床專家攀登計劃訪問學者
山東省首批中青年優秀保健人才
山東省醫師協會腫瘤化療醫師分會 主任委員
山東預防醫學會腫瘤防治分會 主任委員
山東省公共衛生學會消化道腫瘤防治分會 主任委員
山東免疫學會微生態與免疫分會 常務副主任委員
中國抗癌協會食管腫瘤整合康復專委會 常務委員
中國抗癌協會中西整合癌前病變專委會 常務委員
中國抗癌協會腫瘤與微生態分會 委員
中國抗癌協會整合腫瘤腎臟病專委會 委員
中國人體健康科技促進會細胞免疫治療專委會 委員
山東省抗癌協會理事 山東免疫學會理事
山東省腫瘤質控中心專家委員會委員、乳腺腫瘤學組副組長
專家簡介
殷蓓蓓 教授
山東第一醫科大學第一附院
腫瘤內科 副主任醫師 醫學博士
山東省公共衛生學會消化道腫瘤防治分會常委
中國抗癌協會整合腫瘤腎臟病學專業委員會委員
山東省醫師協會精準藥物治療專業委員會委員
山東省醫師協會臨床細胞生物治療專業委員會委員
山東省中醫藥學會乳腺病專業委員會委員
山東省藥師協會免疫藥物專業委員會委員
山東省抗癌協會肺癌分會青年委員會委員
山東省抗癌協會肺癌分會委員
山東省抗癌協會生物治療分會委員
山東省研究型醫院協會腫瘤化療學會委員
近年來發表SCI論文20餘篇，其中第一/通訊作者SCI論文近10篇，主持並參與省部級科研基金專案多項。
參考文獻：（滑動檢視）
[1]Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, et al. Kidney Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw. 2022 Jan;20(1):71-90.
[2]National Comprehensive Cancer Network.Kidney cancer(v.1.2024)[EB/OL].https：//www.nccnchina.org.cn/guide/detail/406.
[3]José M M,Martin Q L,Nuria L, et al. SEOM SOGUG clinical guideline for treatment of kidney cancer (2022).[J]. Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico,2023,25(9).
[4]張巖,管維.美國國立綜合癌症網路臨床實踐指南：腎癌(2023.V3)更新解讀[J].臨床外科雜誌,2023,31(01):28-30.
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[6]Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021,71(3):209-249.
