2022年7月，京東售賣的醋酸氫化可的松片價格。受訪者供圖
在澎湃科技記者和陳建敏聯絡的短短几天內，5月15日，陳建敏對澎湃科技記者說，網路途徑已經無法購買醋酸氫化可的松片，澎湃科技記者搜尋發現，京東、淘寶等電商平臺均已無法搜尋到這款藥。
此外，該藥是一種醫保甲類藥品，但全國多地的藥房和病院均已無法購買醋酸氫化可的松片，少量可購買該藥的病院卻不可用醫保報銷。2009年，時任中國人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏曾先容：“甲類藥品目錄的確定原則是全國最貧困的縣也能用得上。我們保證每一最小分類目錄下都有藥，但是選的是較為便宜的。”
5月16日，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科醫生蘇頲為告訴澎湃科技，“氫化可的松是一種由人腎上腺分泌出來的、有生物學活性的糖皮質激素，就像胰島素一樣，固然是人工合成的，但它可以模擬人的生理狀態。”
“這是最需要普及的一種藥物。”蘇頲為說，“假如一個人的腎上腺生病了，好比結核病破壞了腎上腺，或因腎上腺腫瘤等情況，不得不做腎上腺手術，或垂體泛起題目，腎上腺皮質激素分泌減少，那麼人體原先可合成糖皮質激素的能力就喪失了，需要增補糖皮質激素。嚴格意義上來說，這不是一種‘治療’，就像人肚子餓了要吃飯一樣，是一種生理行為。醫學上稱為‘替換治療’。這也是一種救命的藥。假如一個人的皮質功能完全減退而不增補，病人可能會死亡。”
低價“救命藥”何以漲價且“一藥難求”？5月16日，該藥目前在海內獨一的生產商天津信誼津津藥業有限公司（以下簡稱“天津信誼”）銷售部工作人員回覆澎湃科技稱，作為藥企，他們也很為難，“患者買不到藥，我們賣不出去。”這位工作人員表示，天津信誼的這條原料藥產線目前處於虧損狀態。
蘇頲為表示，假如不是暴利性質，漲價不是題目，關鍵在於可及性。
病院治理和醫改政策研究專家、行業媒體“醫改界”創始人魏子檸則向澎湃科技表示，納入甲類醫保目錄的藥品一般是臨床必須、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，“醋酸氫化可的松已經納入了甲類醫保目錄，最近泛起這麼嚴峻的題目，特別是這類緊缺藥、基礎用藥，國家有關部分需要在第一時間參與給予一定的行政干涉干與，特別是藥品包裝和價格有顯著和較大調整題目，這背後更多是一個企業的社會責任題目。”
“救命藥”漲價十倍，百片大包裝停產
漲價的動靜在2022年春天就泛起了風聲。據陳建敏回憶，當時，北京協和醫院的一位內分泌科醫生告訴她，他們的藥房可能快沒有100片裝的醋酸氫化可的鬆了，藥企給協和醫院藥房的理由是——他們將出產7片/瓶69元的新包裝。這一動靜在2022年7月成為了現實，兩位常年服用此藥的不同罕見病病種的患者去協和醫院配藥時獲知，只有7片/瓶69元的醋酸氫化可的鬆了。
聽聞這個動靜，陳建敏在震動之餘，立即向該藥物當時的生產商上海醫藥集團股份有限公司（以下簡稱“上藥團體”）求證，彼時第六批集採剛落地，陳建敏得到的回覆是，上藥團體有許多產品管線，平時高毛利的藥物可以補貼醋酸氫化可的松這類虧本的藥物，但集採之後，原先高毛利的藥品價格下降，無法再補貼其他藥品，所以上藥團體旗下子公司上海信誼藥廠有限公司（以下簡稱“上藥信誼”）砍掉了這條產品線，移交給天津信誼。
2023年5月17日，澎湃科技記者致電上藥信誼求證，上藥信誼質量保證部門工作人員稱，醋酸氫化可的松的產品線已於2021年移交給天津信誼，由天津信誼負責出產和銷售，轉移該產品線是因為天津信誼一直是原料的製造商，激素產品需要專用的廠房，上海信誼的場地決定不再做激素類產品。至於公司的戰略，該工作人員表示不清晰，轉到天津信誼後價格上漲的原因，也不在上海信誼的瞭解範疇內。
中國國家藥品監督管理局官網顯示，天津信誼是目前獨一擁有醋酸氫化可的松片出產批號的企業，而擁有醋酸氫化可的松原料藥出產批號的企業有5家。天津信誼銷售部工作人員解釋稱，“其他有相同療效藥品出產批號的藥企均因原料藥短缺、市場需求量小致原料藥本錢高的題目，拋卻了其持有的文號藥品的出產。”
天津信誼津津藥業有限公司是醋酸氫化可的松片目前在海內獨一的生產商。圖片來源：國家藥品監督管理局
愛企查資訊顯示，天津信誼繫上藥團體旗下控股孫公司。天津信誼官網先容，公司主要出產皮質甾類、激素類和類固醇類原料藥，產品主要有氫化可的松、醋酸氫化可的松、地塞米松、醋酸可的松、潑尼松、醋酸潑尼松和潑尼松龍等。天津信誼是中國最大的氫化可的松和螺內酯的出產企業，氫化可的松年產量超過60噸，螺內酯年產量超過70噸。
“漲價的理由在哪裡？”陳建敏說，上藥團體的工作人員曾回覆她，本錢上漲是原因之一，“我是學化學的，我算了一下，原料藥網上公然的報價大約為2700-3500元/千克，醋酸氫化可的松每片20毫克，一千克的原料藥可以出產5萬片醋酸氫化可的松，每片的原料本錢僅0.07元。全球價格最貴的是美國，摺合人民幣2.24元。天津信誼的藥一片10元，價格是在哪裡漲的？”
陳建敏目前貯備的是另外一種藥，叫做醋酸可的松，100片98元，這是由上藥信誼出產的最後一批藥，保質期到2024年11月29日。“上藥信誼把產品線轉移給天津信誼之後，100片裝的再也沒有新產品出來了。我們為什麼這麼著急？就是擔心這個藥不出產了。”陳建敏很在乎藥的規格，假設天天吃1.5片，7片一盒的話，不到5天就能吃完一盒。
據蘇頲為先容，醋酸可的松同樣也是腎上腺分泌出來的糖皮質激素，區別在於它本身沒有活性，需要在肝臟中代謝為氫化可的松才能起作用。對於健康的成年人來說，吃醋酸可的松和醋酸氫化可的松是一回事，二者可以相互替換。“有些病人覺得醋酸可的松片會導致肝損傷，這實際上是不科學的。邏輯是倒過來的，假如病人存在嚴峻的肝損傷，就無法服用可的松。”
醫保甲類藥有名無實？
國家醫保服務平臺顯示，醋酸氫化可的松片是醫保甲類藥品，即“由國家同一制定的、臨床治療必須，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發生的用度納入基本醫療保險基金給付範圍，按基本醫療保險辦法的劃定支付用度”。
2009年，時任中國人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏曾先容：“甲類藥品目錄的確定原則是全國最貧困的縣也能用得上。我們保證每一最小分類目錄下都有藥，但是選的是較為便宜的。”
醋酸氫化可的松片已被列為醫保甲類藥品。圖片來源：國家醫保服務平臺
然而，全國多地的藥店和藥房已無法購買醋酸氫化可的松，可以購買該藥的病院是少數，並且需要自費。陳建敏不解，“這個藥已經漲價了，患者還買不到。藥企是又賺錢又不幹活嗎？”
陳雲（化名）家住杭州，24歲的女兒在2019年罹患腎上腺皮質癌，需天天服用2片醋酸氫化可的松，假如停下，就會泛起腎上腺危象，引發生命危險。陳雲常幫女兒買藥，一直透過病院購買，一開始100片/瓶的價格是54元，大約到2021年，漲到了100片/瓶98元，不外均可透過醫保報銷。
她記得很清晰，今年2月6日，她去浙江省第一人民病院配藥，當時患者群裡已經有許多人反映，100片/瓶的醋酸氫化可的松買不到了，幸運的是，浙江省第一人民病院的醫生告訴她還有，確認過是每片20毫克的藥後，陳雲覺得準沒錯了。藥和一大堆檢查混在一起，她並沒有留意，去藥房拿到藥，她才發現一盒只有7片，她買了4盒，共276元，全自費。藥房的醫生告訴她，沒有100片/瓶的了。
69元7片對陳雲來說太貴了，“吃不消”。陳雲自己是子宮內膜癌患者，現在她和女兒的身體情況都不答應她們外出工作，家裡只有丈夫一人有收入，目前每月用於二人看病的用度接近10000元。
陳雲只能另尋渠道，去了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，這次，她特地和醫生確認是100片/瓶裝，又覺得準沒錯了。但拿到手後，她發現是醋酸可的松，而不是醋酸氫化可的松。儘管醫生反覆向她們誇大，醋酸可的松可以代替醋酸氫化可的松，但她們仍舊不敢吃，“百度了一下，說醋酸可的松對肝腎功能的損傷更大一點，而且之前一直吃醋酸氫化可的松，換一種不知道會怎麼樣。”
後來，患者群裡有人不需要再服用醋酸氫化可的松，轉手給了她們，目前的貯備大約可以吃到今年11月，“以後不知道怎麼辦。”
藥企也抱怨：本錢高、掛網難
5月16日，天津信誼銷售部工作人員向澎湃科技解釋，上藥信誼將醋酸氫化可的松產品轉移給天津信誼後，天津信誼將產品的規格改成了7片/瓶和14片/瓶。關於制定該規格的考量，該工作人員稱，其根據該藥品的用藥習慣和成本核算，制定了這兩種包裝規格。“有一部分患者是需要終生服用的，但大部分患者吃1-2周後就不吃了，剩下的就鋪張了。而且藥再好，也是激素，勢必對人起副作用。”該工作人員說。
該工作人員還表示，該品種仿單劃定天天1-1.5片，公司和許多專家溝透過，專家建議改成適合用藥的包裝。因此才有了上述兩種調整後的包裝規格。
蘇頲為則告訴澎湃科技，7片/瓶和14片/瓶並不合適，絕大多數使用醋酸氫化可的松的病人都需要長期服用，100片包裝並不會引起鋪張。
前述天津信誼銷售部工作人員向澎湃科技表示，作為藥企，他們也很為難，“患者買不到藥，我們賣不出去。”據其先容，按照過去的銷量來推算，醋酸氫化可的松在全國合用的患者人群大約只有2-3萬人，只需幾十公斤的原料藥。目前，天津信誼的這條產線處於虧損狀態，而天津信誼的其他產品都是普通藥品，無高毛利產品。
對於漲價的原因，該工作人員表示是本錢升高，除上述原料藥外，攤入該藥品生產成本的還包括前期投資用度和出產運營用度。“真正的原料本錢沒有多少。需要分攤的用度太大。激素類的產品需要單獨的車間，一個車間做一種片劑，一年開工一個月，一個月的產量可以賣2-3年，其他的時間，車間都是閒置的，但仍需要維護費用、人工生產成本等。”
據該工作人員先容，為了解決原料藥的短缺題目，天津信誼儲存了一條獨立的原本計劃改為合成工藝生產線的原酵生產線出產醋酸氫化可的松原料藥，以滿意該藥品原料藥的供給。
另一方面，該工作人員說，醋酸氫化可的松的工藝發生了改變，以前是發酵工藝，現在合成工藝成為了市場主流。天津信誼出產的醋酸氫化可的松主要出口歐美等地，但自2016年以後，國外的氫化可的松廠家大都以合成工藝替換了發酵工藝。據瞭解，目前除天津信誼儲存的一條獨立的發酵生產線外，幾乎再無生產廠家繼承沿用發酵工藝。而工藝更改後，原料需要重新向國家藥品監督管理局申報，還要做穩定性臨床試驗，積累大量的資料，“沒有3-5年是做不完的，同時，該產品前期轉移研發用度較大，也需要攤入該產品的本錢中。”
至於30片/瓶和100片/瓶的醋酸氫化可的松之所以價格混亂，該工作人員稱，是因為社會庫存不夠，經銷商不規範“炒作”。“我們的出廠價很低，到了經銷商手上，A端賣給B端、C端，到C端可能才掛到電商平臺，但實際上我們確實沒賣這麼高的價格。我們曾多次勸經銷商保持公道利潤。”目前，天津信誼收回了醋酸氫化可的松的線上供貨，放在公司四周的一個連鎖藥店售賣。
5月16日，澎湃科技曾嘗試連線該藥房，藥房工作人員拒絕回覆關於其所售賣的醋酸氫化可的松的基本資訊，並稱：“不清晰，我們只是一家藥房，你去問藥企。”陳建敏獲得的動靜是，該藥房售賣的規格為30片/瓶，有效期至2024年2月，2瓶140元，買二送一，藥房透過順豐快遞郵寄藥品，郵費另計。陳雲告訴澎湃科技，患者聯絡多了以後，藥店有漲價跡象。
蘇頲為以為，醋酸氫化可的松為作為一種不可替換的處方藥，不相宜在網上和藥房售賣，更加相宜在病院售賣，“假如按照100片/瓶來算，病人拿一瓶藥的使用速度大約為1-2個月，假如長期使用這種藥物，應該按期做合適的檢查，醫生應當詢問病史，看是否需要做藥物調整等。”
天津信誼銷售部工作人員表示，公司目前面臨的另一個困難是掛網，即醫保藥品在政府採購平臺上出售。“新的藥品進入地方銷售，需要先掛網，但掛網要一個省一個省地掛，而且要等‘視窗期’，每個地方政策不一樣，目前我們已經在16個省市掛網或存案，之後還要做病院的工作，才能讓藥品入院。進院也有難題，這個藥本身銷售量小，一個病院一個月未必能開幾十盒，好多病院也不願意購入。這些我們都在努力商談。”
該工作人員對澎湃科技記者說，目前社會輿論給了他們很大壓力，對於確實難題的患者，公司在當地相關部分監視下進行了贈藥流動。天津市發改委價格事務中央（天津市價格認證中央）、天津市市場監督管理委員會反壟斷處等機構，已經對該藥的生產成本進行了幾輪調研，目前他們正在和上藥團體、國家醫保局協商，定一個各方都可以接受的價格。“我們在積極溝通協調價格題目。我們會努力拓展銷售渠道，增加購藥途徑，同時努力降低成本和用度，讓患者更加利便地買到安全合規的低價藥品。”該工作人員說。
企業的社會責任題目？
蘇頲為以為，像這類基礎藥物，價格不宜過高，但假如不是暴利的性質，漲價不是題目，“涉及廠家的本錢升高，可以理解，有市場部分進行監管。氫化可的松藥物的關鍵在於可及性，即醫保可以報銷，以及每個病院都要有，或者每個區域一定要有一家病院可以進這個藥。”
作為臨床醫生，蘇頲為在臨床治療中發現了另一個題目：其所在病院靜脈注射的氫化可的松已經斷貨半年多了。藥劑科醫生告訴蘇頲為，在上海的陽光醫藥採購平臺上採購不到靜脈注射的氫化可的松。
2014年，上海市人力資源和社會保障局釋出《關於進一步做好本市醫藥機構藥品“陽光采購”有關事項的通知》，要求全市公立醫院和醫保定點醫藥機構的所有藥品（中藥飲片以及病院自制製劑除外）都需要透過新建的市藥採信息系統平臺（即上海市陽光醫藥採購平臺）進行採購，並以此開展藥品採購、配送、支付結算等相關流動。
蘇頲為表示，靜脈注射的氫化可的松是急救的基礎藥物，和口服的氫化可的松不同，沒有可的松注射液可供替換。“假如使用靜脈注射的可的松，需要好幾個輪迴才能進入肝臟，所以假如需要靜脈注射，同一使用氫化可的松。”
在中國國家衛生健康委員會制定的最新版《國家基本藥物目錄（2018年版）》中，氫化可的松片劑（10mg、20mg）、注射液（2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg）均被列為基本藥物，即“適應基本醫療衛生需求，劑型相宜，價格合理，能夠保障供給，公家可公平獲得的藥品”。國家基本藥物目錄是各級醫療衛生機構配備使用藥品的依據。
中國國家藥品監督管理局資訊顯示，擁有氫化可的松注射液批號的企業有106家，其中擁有醋酸氫化可的松注射液批號的企業僅一家，為上海正大通用藥業股份有限公司。
在蘇頲為的印象裡，兩週之內，急診至少有5-6位病人需要使用氫化可的松注射液，因為缺貨，醫生只能以甲基強的松龍替換。“這顯著是不合理的，由於它（甲基強的松龍）不是用於‘替換治療’，而是用於抗炎治療。一定要有廠家承擔社會責任，出產氫化可的松注射液，而且要命令所有帶急診的病院都必需採購。氫化可的松和生理鹽水一樣，是必須的。”
蘇頲為以為，這類基礎藥物的短缺需要一些行政氣力的干涉干與。“現在藥品完全進入市場，可控性太低。醫保的目標就是保障藥品供給和可及性。使用量較少的藥物，或利潤比較低的藥物，醫保需要籠蓋。行政干涉干與的方法多種多樣，好比要求藥企出產，要求有急診的病院必需進（藥）等。”
5月20日，曾長期在國務院醫改辦、國家衛生部、國家衛生健康委從事醫改工作的魏子檸向澎湃科技表示，當用藥的群體很小時，泛起藥品漲價和斷供就成為大機率事件，其中有生產成本題目。就像企業說的，“企業之所以住手出產、更換包裝，是因為利潤低。”
在魏子檸看來，其中也有企業的社會責任題目。“上藥信誼為什麼把這個產品轉給天津信誼？轉到天津信誼後，天津信誼為什麼要改工藝呢？原來是100片/瓶和30片/瓶的包裝，為什麼改成7片/瓶和14片/瓶的包裝，而不是改成50片/瓶的包裝？作為納入醫保甲類藥品目錄的藥品，生產廠家為什麼不在改工藝、改包裝之前跟有關部分呈文呢？能不能邊出產老包裝、邊改進工藝呢？作為企業，應該履行好醫保甲類藥品的企業責任。”
魏子檸分析，企業之所以更換工藝和調高價格，這樣企業的利潤會更高，反之，假如不作改變，就沒有理由重新掛標。而該藥品本身已被納入醫保甲類目錄，相當於在醫藥市場上擁有了一張“通行證”，是“暢通無阻”的。“現在企業漲價，國家醫保局需要重新衡量藥品的價格和醫保自身的承受能力。既然納入了醫保甲類目錄，企業不能說不出產就不出產了，說改價格就改價格，企業的責任到哪去了？”
醋酸氫化可的松片。
