虧錢，縮水，被削減床位
比起外科，DRG/DIP下，內科是虧錢的“主力”。
這種情形下，再伴隨著一些病院把科室虧損和個人薪酬掛鉤，內科的科室虧損，會直接傳導為“內科醫生個人利益受損”。
去年年初，浙江省一家三甲病院的心內科，就曾因執行DRG後科室泛起虧損，虧損的部門要由科內醫生分攤，最後導致醫生大幅降薪，一度要罷工。
DRG/DIP執行下，一些病院將績效與醫生薪酬掛鉤是公然的秘密。即使醫保局發文明令嚴禁下達創收指標，醫護薪酬與科室收入不得直接掛鉤，但不少病院仍舊陽奉陰違，臨床科室在改革指揮棒下，有時不得不像會計工作室般精打細算。
廣西某地醫保局的相關職員告訴八點健聞，醫療機構將DRG/DIP的盈餘獎勵與醫生績效直接掛鉤，無異於殺雞取卵、竭澤而漁，但在不少病院確有其事。
好在並非所有的病院都把虧損和醫生績效掛鉤。北方一家三甲病院康復科主任餘燕說，DRG後康復科虧錢，這是全國康復科面臨的普遍情況，但她所在的病院裡，個人收入並不會受到影響，“不然醫生更沒法幹了”。
不與績效掛鉤緩解了一部分改革帶來的焦急。但是，當內科普遍虧錢的狀況無法扭轉時，內科的醫生們仍是頻頻感到心力交瘁。
在一家三甲病院裡，神經內科醫生張敏發現，自從2022年病院執行DRG後，神經內科裡病人收得越多，科室就虧得越多。張敏的困境是，“大部分神經內科病人很難滿意高分病組的付費尺度，但低分的付費尺度，又無法籠蓋病人住院的各種開銷”。
而張敏所在的神經內科，排名前十的病種大多與缺血性腦血管病有關，病人入組時，大部分都滿意不了高分付費的尺度。
以急性腦梗死為例，符合溶栓或者取栓前提的可以進行溶栓、取栓治療，“溶栓治療的DRG點值是比較高且公道的，但能在溶栓時間窗內到達病院得到治療的患者比例很低。如此一來，絕大部分‘超時’的患者只能使用常規的藥物治療，DRG的點值比進行溶栓治療的低許多。”
讓內科醫生進一步不安的是，假如科室一直虧損下去，不遠處將是科室“縮水”的結果。
“縮水”最直接的表現就是科室的床位被“奪走”。
一名內分泌科醫生王樹告訴八點健聞，在他的病院裡，不能開展操縱的內科科室，就正在縮減病房床位，“內分泌科減少床位數，以後的方向是增加門診，把病床分給床位經常爆滿的外科科室。”
另一位大學附屬病院的呼吸內科醫生，也碰到了類似的情形。呼吸內科醫生石勇所在的病院，也正在減少內分泌科、風溼免疫科等科室的床位。
不僅在內分泌科、風溼免疫科，連最倚賴床位的康復科，也面臨著可能“縮水”的困境。
康復科主任餘燕說，“科室從DRG之前的正效益科室，變成了虧錢的、負效益的科室。”DRG執行兩年來，變化天翻地覆。作為三甲病院的康復科，往往接收的是情況複雜的神經康復、重症及內科康復的患者，需要的康復週期長。但在DRG的收費尺度下，這兩年往往“沒康復好，錢花光了”。
餘燕常常面對的情形是，要不把患者轉出去，轉到其他的二級病院；要不接受虧損的發生，由科室或者病院貼錢。
長此以往，或早或晚，病院會出於全域性運營的考量，給康復科重新定位。“可能不會再給科室分配資源發展，不僅是停一停再發展，甚至也許就不發展了。”據餘燕瞭解，全國三甲病院大部分康復科幾乎都處於虧損狀態，自己的科室“縮水”、“停滯不前”可能也會是必然結果。
有人說，一定程度上，床位是一個臨床科室權力的象徵，科室主任是否願意將“權力”讓渡？
“這種調整不是科室主任可以說了算的，病院有專門的運營部分分析測算，一個低效、低質的劣勢科室勢必會進行資源的重新分配。”王樹說。
但轉念一想，縮減床位、增加門診，對於一些內科來說可能也未必是件壞事。
科室賠錢，仍是勸病人出院？內科的抉擇困境
“內科病人大多患有系統性的疾病，複合性的疾病花銷多是常識。”
但放在DRG/DIP的背景下，內科的這一特點卻成了大多數內科註定虧損的緣由。
在內科裡，特別是老年患者，可能呼吸系統、迴圈系統、消化系統都有題目。火樹科技的諮詢師周益萍告訴八點健聞，“醫生不可能由於自己是消化內科的醫生，就只給患者治療消化系統的題目，出於對患者生命健康負責，其他該治仍是得治。但在這種情況下，一定程度上會增加該內科科室資源的消耗。”
不管是DRG按疾病診斷相關分組付費模式，仍是 DIP按病種分值付費模式，很大程度上，都傾向於病種越單純越好，病種越複雜越難辦。在陝西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才看來，從這個角度講，內科在DRG/DIP的支付方式下，自然就有劣勢。
病種分組難題進一步加重了內科肩上的擔子。
呼吸內科醫生石勇說，“內科的併發症確實多，沒有外科疾病那麼單純。好比外科檢查出腫瘤可以直接切除，但是內科併發症多到出院診斷經常可以開到十幾個。”神經內科的醫生張敏也提到，想象是夸姣的，但是落到現實中，很少有那麼“單純”的疾病，合併很多併發症讓病種的分組變得難題。
分組難題使得醫生在填寫病例首頁時得格外留意，哪個病放前面、哪個病放後面都有講究。
“病歷診斷前5個報銷，高血壓、糖尿病這種肯定不能漏寫，還要靠得前面一點，靠得越前報銷得錢越多。”一位精神科的醫生告訴八點健聞，若是排列組合出了錯，代價就得由科室承擔。
除了分組難題，病種的分組不科學是導致一些內科科室經常捉襟見肘的根源。
在血液科，同樣是化療，白血病、淋巴瘤等血液病所需的醫療用度往往高於肺癌、胃癌等其他癌症。假如沒有把前者的化療單列出來，而是籠統地歸為一個病組同一付費，客觀花費偏高的血液病化療註定是虧錢的。
內科醫生埋怨當前DRG分組不夠科學，並非個例。
神經內科的醫生張敏說，她和同事發現進行氣管插管治療的病人並未按照高倍率支付，僅僅按照主診斷進行相應支付，這讓他們百思不得其解。仔細研究支付尺度才發現，只有插管時間在96小時以上才能被分到A組，獲得11倍的支付比例。張敏直言，“不知道96小時的劃分尺度是怎麼制定的。”
一刀切的分組、分組間巨大的用度差額時常讓張敏感到困惑。
即便滿意高分付費的尺度，用度有時也輕易捉襟見肘。大部分內科都處於賠錢狀態，神經內科一個急性腦梗患者的付費大概在5000~7000元，“用了溶栓藥之後用度就超了，5000塊就不夠用了。”有醫生說。
情況複雜的病人，捉襟見肘的用度，醫生只能在勸病人出院和科室賠錢之間做抉擇。
DRG支付的用度已經見底，假如病人繼承住院，則科室需要倒貼錢彌補經費的不足；假如不讓病人住院，病人該去哪？康復科的餘燕說，用度不夠，只能縮短病人住院時間，或者讓過了急救期的病人，轉到康復科。康復科成了最後的“接盤俠”。
但康復科也面臨DRG用度不足的題目。餘燕告訴八點健聞，康復科有兩個分組，有嚴峻合併症的病人，DRG分組報銷12000元；沒有合併症的病人報銷5000元左右。但是康復科的住院週期比擬其他科更長，三個月到半年都是正常的。
“病人沒地方去，繼承在病院待著，一個月花幾萬塊甚至更多，科室和病院就賠得越多，醫生也沒辦法，只能往其他病院轉。”餘燕說道。
餘燕有時會羨慕一些發達城市，由於在一些發達城市裡，康復科不按DRG，而是更加科學地按床日付費。據她或他了解，好比沿海發達地區DRG按床日付費，尺度大約在900-1200/日左右。
“康復科不適合於進入DRG收費。”餘燕無奈道，“但是許多地方一刀切，不管合適不合適，就按DRG來。”
內科求生：要麼做手術，要麼“大門診”
虧錢中的內科，不得不開始尋找出路。固然大多出路，是病院在“幫著”內科規劃。
多位醫生不約而同地提到：病院非常看重CMI值。
呼吸內科醫生申銘直言，“DRG的目的就是要體現出科室、醫生的價值，這樣的價值最主要體現在參與、手術等操縱上。”
“就算都是內科，但有操縱的病種點值就高，純內科的病種點值就低。好比腎衰竭要做血液透析，點值就高；只是單純的糖尿病，不需要有額外的操縱，點值就低。”內分泌科的醫生王樹說。
在這樣的一套邏輯下，一些基本沒有操縱、CMI值偏低且超支的內科科室就成了所謂的“劣勢科室”。
新的出路開始聚焦在尋找“操縱”上——“內科外科化” “內科微創化”，一些內科科室開始引入參與療法。
張敏說，內科假如沒有特殊的治療手段，將會面臨尷尬的境地。
好比神經內科病人假如進行了參與檢查，就可以獲得較高的支付比例，這促使更多的神經內科醫生去進修學習腦血管造影及支架治療等技術。此前，張敏所在的神經內科已有醫生進修學習該技術，現在病院正預備引入參與治療裝置。
也有人提出對“內科外科化”的擔憂，但在病院的實際操作中，好像行動未停。
呼吸內科醫生申銘所在的病院已經實行DRG四五年了，他告訴八點健聞，DRG從另一個角度會誘使醫務人員過度醫療。假如一個病人有肺部結節，以往可以採取觀察的手段，但如今為了高分值，醫生極有可能建議患者開刀做手術。
更有甚者，會扭曲診斷結果。假如一個病人有慢阻肺病史，就診時實際是得了肺炎，醫生也極有可能將診斷結果寫成慢阻肺疾病加重。由於在DRG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高。
火樹科技諮詢師周益萍說到，這樣的“高靠”行為十分隱匿，不輕易被監管到。“像一名患者本身有一些題目，主治醫生選擇開刀手術，但可能別的醫生又覺得可以不做手術。這種就屬於醫療上的判定，很難直接下結論判定醫生有沒有行為上的過失。”
並非所有的內科都可以與參與、手術掛鉤，還有一些只能依賴純藥物治療的內科，它們何去何從？
一些病院正在把效益不好、需求不大的內科床位裁減。“原來一個科室有100 張床，但實際上常常住不滿，或者效益比較低，病院透過資源分配，會將這個科室的床位減少到50張，裁撤掉的床位分配給本身需求量比較大的科室。固然這個科室的床位減少了，但是會增加這個科室的門診。”呼吸內科醫生石勇說。
“大門診、小病房”成了純藥物治療的內科，探索的另一條路。
內分泌科醫生王樹所在的病院已經開始調整不同科室病房的比例，慢性病為主的科室將以門診為重點，控制病房的規模，打造特色門診。呼吸內科醫生石勇所在病院針對純內科科室，好比風溼免疫科、內分泌科等科室也已經實行開了“大門診小病房”的方案。
對於一些內科科室來說，DRG實行之前，床位常常住不滿，但為了床位使用率，不得不抓一些不需要住院的輕症病人來住院，但DRG實行之後，這麼做就即是走進了死衚衕。DRG的支付用度會根據上一年的醫保結算調整，假如上一年的醫保結算數值很低，下一年就會遭殃。
假如空著床位，又無法滿意床位使用率，多少顯得累贅。恰好病院裡又經常有科室床位爆滿，“病人想住院都排不上號”。
減少病房，增加門診，內科和外科錯位發展，看起來是一件多方共贏的事情。而且，門診不按照DRG支付，門診量晉升、收入增加，也可以改善這些內科科室醫保支付捉襟見肘的局面。王樹暢想，“未來，門診的地位可能會有所晉升。”
如今，內科又到了一個十字路口。
固然床位代表著一個科室的權力，但空著的病床也正在成為內科的生存壓力。面對DRG/DIP改革，對內科來說，在住院和門診上的再次權衡，尋找出路，以退為進，好像是一條新路。
（張敏、申銘、餘燕、王樹、石勇均為化名）
唐卓雅、李 琳丨撰稿
李 琳丨責編
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