解讀醫保改革的內在邏輯：個人賬戶算儲蓄？老百姓吃虧仍是受益？-今日必看

解讀醫保改革的內在邏輯：個人賬戶算儲蓄？老百姓吃虧仍是受益？

來源：蒙面的大俠釋出時間：2023-03-03 11:31

近日，全國多省份實施職工醫保改革，明確開展職工醫保門診統籌並同步調整職工醫保個人賬戶計入辦法。改革方案落地後，多地迎來“陣痛”，“自己的錢變少了”“權益受損”等諸多質疑聲不絕於耳。

那麼，這場涉及3.5億職工參保人、20餘年來最大的一次醫保改革畢竟為何而改？都改了什麼？在這場改革中，老百姓到底是吃虧仍是獲利？

圖片來源：新華社照片

醫保的基本邏輯

想讀懂這次改革，首先要搞清楚醫保的基本邏輯。

保險的基本原理很簡樸——把不確定性轉化為確定的保費。舉個例子：我們去買機動車的商業保險，肯定不是由於確定未來會出車禍才買，而是要將這個不確定的風險，轉變為確定的支出的保費，醫療保險也是類似的道理。

那麼，在現代化保險泛起之前，我們的風險是怎麼化解的呢？好比隔壁老王得了場大病，康復后街坊鄰居來看望他，送個紅包表達一下心意，這樣看病的錢也就差不多被收回來了。但跟著現代醫學發展，因病致貧機率變得越來越高，這種傳統的“事後湊份子”方式便行不通了，由於抗風險能力不夠。

傳統的“湊份子”還有一個題目——它是自願的，想給就給，不想給就不給，人道使然。這點也直接決定了：所有自願介入的保險或互助計劃都只能當增補軌制，而不能成為主體軌制。

比擬於傳統的“湊份子”，現代社會保險的先進性在於，在風險發生之前就共同構建互助共濟機制，比擬於“湊份子”的自願，社會保險是強制參保。這樣一來，如果隔壁老王得了需要長期治療的病，即使沒有鄰居願意再給他“湊份子”，他也能得到有效的救治。

另外，基於保險的基本原理，傳統的商業保險對“確定會脫險”的情形是不保的（普惠型城市定製險可以）。好比老王體檢發現許多慢性病，需要終身治療服藥，這個時候他假如想去買商業保險，大機率是要花大價錢甚至被拒保，由於保險公司也不會做確定虧本的生意。

本質上，商業保險是風險同質人群之間的互濟，高風險的人要繳納更高的保費，這同樣也是商業保險會基於風險篩選參保人，甚至可能會對高風險人群拒保的原因。

但社會保險不同。社會保險追求團結互助、公正公平，即便慢病累計起來是很大的“確定風險”，社會保險也要予以保障。資金來源方面，它也與貿易醫療保險差異同樣明顯。商業保險是根據參保人的健康風險進行保費定價，而社會保險則是基於互助共濟、風險共擔的機制：高收入者多繳，低收入者少繳，然後按需分配——誰需要利用資源，誰就用這個錢。

我國還有專門的醫療救助軌制，進一步對救助物件實施傾斜性保障政策。在社會保險和救助軌制的基石上，商業保險可以增補，滿意參保人差異化、個性化的健康需求。相較而言，美國則是商業保險作為主體軌制，商業保險不保的高風險和低收入群體由政府組織的社會保險和救助計劃所籠蓋。

看懂了這裡，我們可以更好地理解這次醫保改革。

圖片來源：新華社照片

此次醫保改革，都改了什麼？

近期多地出臺的醫保改革方案，有兩個共同點：

第一，職工醫保個人賬戶的金額有變化。

對在職職工而言：原本由單位繳費劃入的部門不再劃入，被納入統籌基金。

以在職職工小王為例，他每個月個人要繳納的醫保保費為月工資總額的2%，公司還要繳納7%左右（各地有差異，全國平均水平為公司、個人繳費相加在9%左右）。

改革前：自己繳納的2%全部劃入個人賬戶，公司繳納的7%中，有一部分會劃入小王的個人賬戶中（各地有差異，一般30%左右），累計起來是4%左右；

改革後：小王的個人賬戶中只能劃入自己繳納的這2%，公司繳納的7%全部劃入統籌賬戶。

對退休職員而言：

改革前：個人賬戶計入從過去的與本人養老金掛鉤，養老金越多，劃入的錢也就越多；

改革後：定額劃入，也就是所有人都拿一樣多。定額尺度與統籌地區改革當年人均養老金掛鉤。

以武漢市為例，改革前，70歲以下白叟按個人養老金的4.8%劃扣，70歲及以上按個人養老金的5.1%劃扣，均勻每人每年劃扣2988元。改革後，按照全市退休職工養老金平均水平的2.5%劃扣，金額為每人每年996元，減少了1992元。

第二，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制。

這是什麼意思？國家醫保局有關司負責人答記者問時進行了通俗的總結：原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革後可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步晉升。詳細來看：

1. 除了藥品用度可以報銷外，符合規定的檢查、檢修、治療等用度也可以報銷。

2. 部門治療週期長、對健康損害大、用度負擔重的疾病門診用度將被納入普通門診報銷，並享受更高的報銷比例和額度。

3. 符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷範圍。

但對此，社會上也不乏質疑的聲音：大病都去住院了，門診都是小病，普通門診納入醫保，真的有必要嗎？

事實上，跟著醫學技術提高，參保人健康需求也在不斷變化，慢性病已成為威脅人群健康的主要疾病，在疾病非急性期患者的主要需求是按期的門診服務和連續化的疾病治理服務（包括專業的醫護服務和自我管理），當前我們的醫療衛生服務模式不能完全滿意相關健康需求，醫療保障嚴格區分場景式的保障形式也不能適配保障人群健康的軌制目標。

而且門診服務不即是小病的診療，醫學發展的趨勢之一是手術的門診化，部門發達國家日間手術佔擇期手術比例為80%-90%，而我國佔比僅為10%多，醫保支付政策是諸多影響因素之一。過去以住院為中央的保障顯然已經不適應當下我們對醫學技術提高和服務模式變革的要求。因此，進步門診保障能力勢在必行。

圖片來源：新華社照片

為什麼要這麼改？

此前的醫保設計以為門診是小病、住院是大病，門診小病不需要透過保險方式來分攤負擔，用個人賬戶就可以了。但伴隨著醫療的發展和疾病譜的變化，很多慢性非傳染疾病也成為了很重要的健康威脅，這也是許多地方新建立了慢病特病大病的統籌保障門診的原因，而這類疾病會帶來確定性的經濟負擔，即需要醫保資金持續支出。

於是矛盾泛起了。醫保改革中增加了此前沒有的普通門診待遇天然是好事，但門診的報銷也需要錢，錢從哪裡來呢？

業內專家普遍認為，有兩種解決方案：

1. 增加保費：大家多交點錢，天然就可以享受更好的保障待遇了；

2. 改革個人賬戶：把原本要劃入個人賬戶裡的一部分錢，拿出來用於門診統籌。

說到這裡，謎底已經很顯著。增加保費的同時也會給個人、企業增加負擔，影響市場主體的競爭力，而減少不必要的個人賬戶大量結餘，則是進行結構調整的更優方案。

但仍是會有許多人有疑問，個人賬戶裡一個月少劃給我幾十上百塊錢，就能解決這麼大的題目？

謎底是：還真能。

千萬別小看個人賬戶裡這“點”錢。國家醫保局《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示：2021年，職工基本醫療保險統籌基金累計結存17685.74億元，個人賬戶累計結存11753.98億元。個人賬戶累計結餘已經佔到了總累計結餘金額的39.93%。

那麼個人賬戶是如何累計到如斯鉅額的結餘的？

由於民眾普遍覺得，錢只要劃到了個人賬戶，那就是自己的“儲蓄”，而看病時要儘可能“少花自己的錢”，而選擇更多使用統籌基金進行報銷。於是，個人賬戶套現、小病大治、掛床住院等情況屢屢泛起。包括早些年有人擺攤“收藥”，便是有些人利用醫保統籌基金開藥再變現的產物。

但即使個人賬戶中的錢的確有一定的儲蓄性質，但它究竟不是儲蓄——它不能夠當成現金支取，也不可以去購買任何商品，只能夠專款用作購買藥品或者是門診就醫結算等相關的醫保用度支付，故將其理解為是一種儲蓄性質的強制保險更為正確。按照這個邏輯，上文提到的套現、收藥等行為，天然不能簡樸理解為“花自己的錢”，而應視為騙保行為，這對醫保資金使用效率及保障能力的晉升，無疑是巨大的阻礙。