實踐指南原文文獻 11～26 圖源：文獻1
指南發起人和首席專家中國醫學科學院阜外醫院蔡軍教授受邀解答指南相關題目時表示：「跟著血壓水平增加，心腦血管事件及風險增加。STEP 研究結果顯示，與尺度降壓組比擬，強化降壓可使主要心血管複合結局風險降低 26%，急性冠脈綜合徵風險降低 33%，卒中風險降低 33%，急性非代償性心衰風險降低 73%，且不增加患者嚴峻不良事件風險。另一項我國有關農村高血壓治理的研究結果，國外的 SPRINT 、BPLTTC 研究等，均得出強化降壓治療可明顯降低心血管疾病相對風險的結論。」
但首都醫科大學心血管疾病研究所所長、北京大學人民醫院心研所所長鬍大一教授以為，這些研究還不足以解決爭議：「好比支援降低標準都會應用的 SPRINT[2]試驗結果，但假如我們仔細研究試驗本身，會發現一些題目。」
首先，SPRINT 試驗中病人的平均年齡是 68 歲，均勻收縮壓 140mmHg，1/3 的病人的收縮壓在 145mmHg 以上，病人的 10 年風險 21.9%。這是一個 CVD 風險很高的人群。而血壓在 130/80mmHg～140/90mmHg 之間的人，一般都比較年青，且其他危險因素也比較少，因此該研究的結果不能直接推及血壓在 130/80mmHg～140/90mmHg 之間的中青年人。
同時，SPRINT 試驗證實了「把高於 140/90mmHg 血壓降到 130/80mmHg 有效」，但不能說明把130/80mmHg～140/90mmHg 的血壓降到 130/80mmHg 也是有效的。
「SPRINT 研究是把高血壓患者隨機分成兩組，一組患者按現行標準降壓到 140/90mmHg 以下，另一組則更積極，使用強化治療降到 130/80mmHg 以下。研究結果顯示更積極、用更大量更多種藥物，把血壓降得更低，心血管死亡風險能從 3% 降低到 2.4%，可降低 0.6%，即在 1000 個吃藥的病人中，970 人吃不吃藥都不會發生心血管事件，30 人可能發生，降壓藥可預防 6 例發生。換句話說，1000 個人吃藥，只有 6 人會從吃藥中獲益。而在接受更強化治療的患者有更多的副作用，就會有更多的患者需要到病院去看病。」
胡大一教授剖析 SPRINT 結果後繼承說明，「SPRINT 研究之後，海內確實也模擬做了一些工作，但從既往研究結果的釋出和討論，我們可以看到中國這些學術機構仍是比較理性的，沒有做出下調尺度的結論。」
130/80mmHg 的診斷尺度是 2017 年美國提出的，但目前沒有任何一個國家跟進，修改本國的高血壓診斷尺度。
高血壓同盟多位專家指出近年來也有研究在得出不支援下降尺度的證據，例如今年 5 月以釋出會形式宣佈結果的 10624 人隨機對照臨床試驗 CHINOM 研究顯示，在 130/80～140/90mmHg 範圍內，有 1 個以上心血管疾病危險因素，未發生過心腦血管疾病、腎病或糖尿病的個體中，服用降壓藥物不會降低發生心腦血管疾病的風險，其他心血管疾病、腎功能損傷、腫瘤、全因死亡的風險也無明顯改變（目前該研究結果尚未正式發表）[3]。
胡大一教授總結道：「對 130/80～140/90mmHg 的人群去用藥降壓，實際獲益是很低的。為此去增加 2.4 億病人、增加副作用、增加花費和工作量不合適，還會對其他疾病有不良帶頭作用。」
界值的爭議，不只是學術題目
實踐指南結合全國調查資料，透過一項關於我國 35～64 歲基線無高血壓人群的高血壓發生風險研究顯示符合 130/80mmHg 尺度的人群 15 年間有 65% 進展為血壓 ≥140/90 mmHg（原文文獻 26～28），據此表示，從衛生經濟學角度評估根據 130/80mmHg 尺度進行降壓治療，能帶來更大的獲益。
根據 130/80mmHg 尺度，我國 35 歲及以上成人中有 22.7% 需要進行降壓藥物治療，預計總人數為 3990 萬（原文文獻 26、28）。針對更大人群可能面臨更多治療用度的題目，解放軍北部戰區總醫院韓雅玲院士以為：「固然下調高血壓診斷值使納入高血壓範圍的人群增多，用於前期治療的用度可能略有增高，但用於後續治療嚴峻併發症的高額用度會大幅度降低，並且明顯進步患者的生活質量，延長其壽命，這有利於整體公共衛生負擔的減輕。」
實踐指南原文文獻 26～28 圖源：文獻 1
「跟著目前醫保政策、國家集採的廣覆蓋，可以將高血壓患者一年的用藥本錢控制在 100 元以內，國家也不會額外承擔更多的經濟負擔。」蔡軍教授對此也先容道，「高血壓診斷界值的下調經 50 位全國心血管領域頂級專家一致投票透過。給患者提供更好的健康教育，準確的思惟引導，讓集採的藥物及時供給到全國各地，是未來的重點所在。」
中華醫學會心血管病分會常委、高血壓學組組長李玉明曾在釋出會上肯定地表示能預見爭議存在，但仍將堅定推動指南實踐：「有足夠的研究證據證實，我們把血壓降到相對更低一些的水平，患者收益會更多。」
但不僅國家衛健委在爆發爭議後迅速發文「目前國家未對成人高血壓診斷尺度進行調整」，中國高血壓同盟多位專家也表示，高血壓診斷尺度的下調不僅不符合我國高血壓控制的國情，而且會大幅增加我國高血壓防控的疾病負擔。
此前美國將高血壓的診斷尺度修改為 130/80mmHg，是基於美國高血壓控制率相對理想（50%～60%）的整體情況。當前，我國高血壓控制率尚低，各項研究有所不同，但均在 20% 以下。假如採用 130/80mmHg 的尺度，我國高血壓的控制率將降至個位數，並隨之帶來成人高血壓患病率的翻倍增長[4,5]。
「一夜之間多出 2 億多高血壓患者，肯定會對各級醫療機構，對社會和醫療保障體系帶來巨大的挑戰，負擔會忽然加重，許多公共衛生、衛生經濟學的專家也不同意下調。」胡大一教授表示，「原先將這一區間在我國是作為正常高值，這次忽然就想一刀切，我以為沒有做好衛生經濟學的評估、本錢效益的評估、效果風險的評估。而且一夜之間增加的 2 億高血壓患者，是不是要都到上病院看病，要用降壓藥？我覺得引起了很大社會高血壓焦急。」
早防早治，是否應透過下調尺度實現？
實踐指南釋出會曾做出這樣的先容：「血壓水平在 130～139/80～89mmHg 的人群多為中青年，下降診斷尺度不僅有充分的證據支援，而且體現了防線前移、加強初始預防的理念，否則我們將錯過減少高血壓導致的心血管疾病和其他疾病危害的樞紐時機。」
在使用原尺度的各指南中，也均明確表示 130/80mmHg～140/90mmHg 是正常高值血壓，確實有很多患者出於逃避的心理會選擇性地只看「正常」二字，等到泛起了臨床症狀才去求治。實踐指南也明確提示首先開始飲食、運動、減壓、減重、戒菸限酒和綜合生活方式干涉干與，藥物只是在「伴有臨床合併症時推薦」、「靶器官損害或 ≥3 個心血管危險因素時可以選擇」。
韓雅玲院士在致辭中也指出，尺度下調的核心意義是「預防為主，早防早治。」
控制血壓是降低腦卒中等心血管事件風險的重要因素。然而我國的高血壓的知曉率不到一半，僅為 46.9%，這反映了我國高血壓防治正視程度的確不足，高血壓相關知識和血壓檢測的普及還需努力。
同時，胡大一教授提及調低界值會造成患者高血壓焦急的題目：「在沒有衛健委發文之前，我就已經不斷在回覆患者們的諮詢。他們很焦急，而我給的建議就是血壓在 130/80mmHg～140/90mmHg 之間的人不要去看病，也不要直接服藥，尤其是中青年人應該積極的看自己能做什麼，好比運動、飲食、戒菸戒酒、解決焦急情緒等等。」
同時，界值假如下調影響到的不僅是高血壓診療，由於高血壓的診斷、分級和危險分層波及到的病種非常廣泛，也會給這些疾病的臨床實踐都帶來重大影響。
「所以我覺得衛健委發文定調不下調尺度，我以為非常及時、非常必要。」胡大一教授指出，「由於還有非常現實的題目，現在下調尺度基層的醫生和醫療機構會面臨很大的難題。像社群醫生，他們的考核就是血壓的達標率。在當前前提下，基層醫生們暫時沒有足夠的能力去做運動處方、營養處方、精神心理處方、睡眠處方等等，基層醫生就面臨著績效考核的挑戰，他只有去用更多的藥來保持達標率。基層醫生首當其衝，整體醫療資源也會受到巨大的挑戰。」
而中國高血壓同盟主席、上海交大醫學院附屬瑞金醫院王繼光教授也先容：「國家衛健委的發聲，能讓和高血壓治理相關的各級各類衛生機構和泛博醫務工作者安心做好高血壓防治、控制工作。」
致謝：本文經 首都醫科大學心血管疾病研究所所長、北京大學人民醫院心研所所長 胡大一 專業稽核
策劃：雲也、ame | 監製：gyouza
題圖來源：圖蟲創意
參考文獻：
[1] 國家心血管病中央, 中國醫師協會, 中國醫師協會高血壓專業委員會, 等. 中國高血壓臨床實踐指南 [J/OL] . 中華心血管病雜誌, 2022,50：網路預發表.（已撤銷）
[2] The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM 2015; 373: 2103-2116（SPRINT研究組. 強化降壓治療和尺度降壓治療的隨機對照試驗. 新英格蘭醫學雜誌. 2015; 373: 2103-2116.
[3] 《中國人群正常高值範圍血壓無心腦血管疾病、糖尿病、腎病者降壓治療和安慰劑對照臨床試驗》研究成果釋出會.
[4] Mauer N, Geldsetzer P, Manne-Goehler J, et al. Longitudinal evidence on treatment discontinuation, adherence, and loss of hypertension control in four middle-income countries. Sci Transl Med. 2022;14(652).
[5] 姚溪，裴曉婷，曲哲. 1991—2015年中國成人高血壓患病率、知曉率、治療率、控制率的變化趨勢及其影響因素研究[J]. 中國全科醫學，2022，25(7)：803-814.
本文作者：雲也
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