目前乳腺癌診療已發展至以外科手術為主的綜合治療模式，個體化及精準化是乳腺外科技術發展的大趨勢，資訊化平臺的建立也在乳腺癌診療領域中開拓了新道路。此次《醫師報》特別邀請到北京大學腫瘤醫院楊颺教授分享乳腺外科診療的發展。
乳腺外科術式迭代更新
診療資訊不對等亟待解決
在綜合治療背景下，隨著“Less is more”的手術理念提出，乳腺癌的手術方式也迭代更新，臨床提倡在保證患者生存時間的前提下儘可能縮小手術範圍以提高術後生活質量。常規保乳手術多切除腺體後直接縫合，但由於乳腺腺體多分佈於乳房下半部分象限，因此切除乳腺下半象限腫瘤將導致腺體大部分缺失，術後可能出現乳房凹陷、乳頭偏移或畸形等問題。近年來，隨著乳腺癌患者對美學需求的不斷進步，保乳手術已成為乳腺外科領域的主要方向。目前腫瘤整形在保乳手術中被廣泛推薦，當缺損小於乳房體積的20%，可應用剩餘乳腺腺體移位來修復殘腔；容積替代多利用乳腺以外的區域性皮瓣修復較大缺損（切除腺體比例約20%~50%）[1]；乳房重建則是乳房體積缺損超過50%的主要方法，分為假體重建和自體重建，假體重建多使用矽膠假體，自體重建可選用自身皮瓣，如下腹部皮瓣、背闊肌皮瓣等[2]。
當前保乳外科技術已趨於成熟，但因診療資訊不對等使臨床推廣存在一定阻礙。一方面是患者的資訊不對等，研究已證實，保乳術後聯合放療與乳房全切的生存率相當[3]甚至更高[4]（圖1），但多數患者仍存在保乳手術可能無法徹底根治腫瘤的擔憂。因此，術前談話及入院時護理宣教對消除患者疑慮及合理推薦手術方式至關重要。另一方面是醫生的資訊不對等，目前保乳術式普及並不全面，各級醫院手術水平存在參差。部分醫院無法完成保乳後放療的診療閉環，因此多推薦患者行術後假體植入，而假體植入存在感覺缺失、假體更換等問題，與國外患者對多次手術調整的良好接受度不同，國內患者大多不願承擔二次手術的風險。因此，不單是技術上的革新，消除資訊不對等、改變診療觀念也是增加乳腺癌患者獲益關鍵點。
圖1 保乳手術聯合化療與全乳切除術總生存率曲線[4
乳腺癌分型診療新思路
多學科協作助力晚期患者治療
隨著多種治療手段的應用，乳腺外科手術在乳腺癌診療領域的地位發生了較大變更，部分乳腺癌型別可能豁免手術治療。三陰性、HER-2受體陽性的乳腺癌型別（表1）約佔整體乳腺癌的30%-40%[5, 6]，此兩型別的患者中超過半數可行術前新輔助治療達到病理完全緩解，並透過腫瘤區域的多點穿刺活檢證實腫瘤消除後再行放化療進而豁免手術[7]。但大部分醫院的綜合實力無法支撐臨床做出豁免手術決議計劃，因此，手術豁免這一診療思路在臨床上尚無法大面積普及，仍需進一步的深入研究。
多學科團隊協作（MDT）是目前乳腺癌診療的主流趨勢。早期乳腺癌仍以標準診療方案為主，而對於晚期、雙原發癌、罕見型別、原發腫瘤不明確或合併特殊病等患者，MDT更具價值[8]。如雙原發癌的患者可行MDT明確各原發癌治療的先後順序；乳腺癌合併結節病的患者可行MDT判斷是否為活動期，排除放化療的激素相關風險，在結節病非活動期先行乳腺癌放化療診治。另外，轉化乳腺癌治療策略也同樣需要MDT的介入，透過MDT可增加無法手術患者的手術機會，助力患者取得更大獲益。
打造MDT基礎平臺
線上系統促進乳腺癌治療閉環
病理科及放療科的介入與乳腺癌的複發率息息相關，建立MDT基礎平臺對延長患者生存具有重要價值。病理結果的偏差直接影響患者復發判斷的準確率，得益於本院病理科的技術手段，本中心保乳術後年複發率可控制在千分之一左右。結合本中心資料也可窺見放療的進展，既往放療科根據切口定位增加補量，隨著精準定位的出現，放療後的複發率較前約下降了2倍。
失訪率是判斷腫瘤治療效果的重要參考標準之一，本院失訪率從最初的40%至如今的低於10%，展現了患者良好的依從性。但伴隨乳腺癌患者基數增大，隨訪難度也隨之上升，醫院負荷逐漸加重。因此，建立完整的線上平臺具有重要意義，不僅可同時承載本地及外地患者的需求，幫助完成患者治療閉環，也便於更好地對患者進行全程管理。本中心已於早期建立線上系統，當前也在乳腺癌篩查及診治方面積累了許多經驗並取得了一定成就，一定程度上改善了患者治療脫節、反覆掛號等問題。
楊颺教授總結
乳腺癌手術治療已向個體化、精準化發展，提高患者的生存質量是目前該領域的主要研究方向，做好術前宣教、改變患者診療觀念是推進診療發展的關鍵點之一。MDT為晚期乳腺癌患者的診療帶來極大益處。線上平臺的建立賦能乳腺癌患者的全程管理，對保證患者診療的連續性起到重要作用。
楊颺教授簡介
北京腫瘤醫院乳腺中心 副主任醫師 副教授
海淀區政協委員
北京市青聯委員
臺盟市委委員
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青年委員
北京抗癌協會科普專業委員會委員
北京抗癌協會早癌篩查專業委員會青年委員
主持參與省部級相關專案2項
獲北京市人才計劃“青苗計劃”
參考文獻
[1] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會, 中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會, 上海市抗癌協會乳腺癌專業委員會. 乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(2022年版)[J]. 中國癌症雜誌, 2022,32(9):836-924.
[2] 呂建鑫, 張亞男. 乳腺腫瘤整形保乳術及乳房重建手術[J]. 中國腫瘤外科雜誌, 2021,13(3):216-224.
[3] Liu G, Kong X, Dai Q, et al. Clinical Features and Prognoses of Patients With Breast Cancer Who Underwent Surgery[J]. JAMA Netw Open, 2023,6(8):e2331078.
[4] Ratosa I, Plavc G, Pislar N, et al. Improved Survival after Breast-Conserving Therapy Compared with Mastectomy in Stage I-IIA Breast Cancer[J]. Cancers (Basel), 2021,13(16).
[5] Gion M, Trapani D, Cortes A, et al. Systemic Therapy for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer: Moving Into a New Era[J]. Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2022,42:1-11.
[6] Borri F, Granaglia A. Pathology of triple negative breast cancer[J]. Semin Cancer Biol, 2021,72:136-145.
[7] Kuerer H M, Smith B D, Krishnamurthy S, et al. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial[J]. Lancet Oncol, 2022,23(12):1517-1524.
[8] Yang X, Huang J, Zhu X, et al. Compliance with multidisciplinary team recommendations and disease outcomes in early breast cancer patients: An analysis of 4501 consecutive patients[J]. Breast, 2020,52:135-145.
目前乳腺癌診療已發展至以外科手術為主的綜合治療模式，個體化及精準化是乳腺外科技術發展的大趨勢，資訊化平臺的建立也在乳腺癌診療領域中開拓了新道路。此次《醫師報》特別邀請到北京大學腫瘤醫院楊颺教授分享乳腺外科診療的發展。
乳腺外科術式迭代更新
診療資訊不對等亟待解決
在綜合治療背景下，隨著“Less is more”的手術理念提出，乳腺癌的手術方式也迭代更新，臨床提倡在保證患者生存時間的前提下儘可能縮小手術範圍以提高術後生活質量。常規保乳手術多切除腺體後直接縫合，但由於乳腺腺體多分佈於乳房下半部分象限，因此切除乳腺下半象限腫瘤將導致腺體大部分缺失，術後可能出現乳房凹陷、乳頭偏移或畸形等問題。近年來，隨著乳腺癌患者對美學需求的不斷進步，保乳手術已成為乳腺外科領域的主要方向。目前腫瘤整形在保乳手術中被廣泛推薦，當缺損小於乳房體積的20%，可應用剩餘乳腺腺體移位來修復殘腔；容積替代多利用乳腺以外的區域性皮瓣修復較大缺損（切除腺體比例約20%~50%）[1]；乳房重建則是乳房體積缺損超過50%的主要方法，分為假體重建和自體重建，假體重建多使用矽膠假體，自體重建可選用自身皮瓣，如下腹部皮瓣、背闊肌皮瓣等[2]。
當前保乳外科技術已趨於成熟，但因診療資訊不對等使臨床推廣存在一定阻礙。一方面是患者的資訊不對等，研究已證實，保乳術後聯合放療與乳房全切的生存率相當[3]甚至更高[4]（圖1），但多數患者仍存在保乳手術可能無法徹底根治腫瘤的擔憂。因此，術前談話及入院時護理宣教對消除患者疑慮及合理推薦手術方式至關重要。另一方面是醫生的資訊不對等，目前保乳術式普及並不全面，各級醫院手術水平存在參差。部分醫院無法完成保乳後放療的診療閉環，因此多推薦患者行術後假體植入，而假體植入存在感覺缺失、假體更換等問題，與國外患者對多次手術調整的良好接受度不同，國內患者大多不願承擔二次手術的風險。因此，不單是技術上的革新，消除資訊不對等、改變診療觀念也是增加乳腺癌患者獲益關鍵點。
圖1 保乳手術聯合化療與全乳切除術總生存率曲線[4
乳腺癌分型診療新思路
多學科協作助力晚期患者治療
隨著多種治療手段的應用，乳腺外科手術在乳腺癌診療領域的地位發生了較大變更，部分乳腺癌型別可能豁免手術治療。三陰性、HER-2受體陽性的乳腺癌型別（表1）約佔整體乳腺癌的30%-40%[5, 6]，此兩型別的患者中超過半數可行術前新輔助治療達到病理完全緩解，並透過腫瘤區域的多點穿刺活檢證實腫瘤消除後再行放化療進而豁免手術[7]。但大部分醫院的綜合實力無法支撐臨床做出豁免手術決議計劃，因此，手術豁免這一診療思路在臨床上尚無法大面積普及，仍需進一步的深入研究。
目前乳腺癌診療已發展至以外科手術為主的綜合治療模式，個體化及精準化是乳腺外科技術發展的大趨勢，資訊化平臺的建立也在乳腺癌診療領域中開拓了新道路。此次《醫師報》特別邀請到北京大學腫瘤醫院楊颺教授分享乳腺外科診療的發展。
乳腺外科術式迭代更新
診療資訊不對等亟待解決
在綜合治療背景下，隨著“Less is more”的手術理念提出，乳腺癌的手術方式也迭代更新，臨床提倡在保證患者生存時間的前提下儘可能縮小手術範圍以提高術後生活質量。常規保乳手術多切除腺體後直接縫合，但由於乳腺腺體多分佈於乳房下半部分象限，因此切除乳腺下半象限腫瘤將導致腺體大部分缺失，術後可能出現乳房凹陷、乳頭偏移或畸形等問題。近年來，隨著乳腺癌患者對美學需求的不斷進步，保乳手術已成為乳腺外科領域的主要方向。目前腫瘤整形在保乳手術中被廣泛推薦，當缺損小於乳房體積的20%，可應用剩餘乳腺腺體移位來修復殘腔；容積替代多利用乳腺以外的區域性皮瓣修復較大缺損（切除腺體比例約20%~50%）[1]；乳房重建則是乳房體積缺損超過50%的主要方法，分為假體重建和自體重建，假體重建多使用矽膠假體，自體重建可選用自身皮瓣，如下腹部皮瓣、背闊肌皮瓣等[2]。
當前保乳外科技術已趨於成熟，但因診療資訊不對等使臨床推廣存在一定阻礙。一方面是患者的資訊不對等，研究已證實，保乳術後聯合放療與乳房全切的生存率相當[3]甚至更高[4]（圖1），但多數患者仍存在保乳手術可能無法徹底根治腫瘤的擔憂。因此，術前談話及入院時護理宣教對消除患者疑慮及合理推薦手術方式至關重要。另一方面是醫生的資訊不對等，目前保乳術式普及並不全面，各級醫院手術水平存在參差。部分醫院無法完成保乳後放療的診療閉環，因此多推薦患者行術後假體植入，而假體植入存在感覺缺失、假體更換等問題，與國外患者對多次手術調整的良好接受度不同，國內患者大多不願承擔二次手術的風險。因此，不單是技術上的革新，消除資訊不對等、改變診療觀念也是增加乳腺癌患者獲益關鍵點。
圖1 保乳手術聯合化療與全乳切除術總生存率曲線[4
乳腺癌分型診療新思路
多學科協作助力晚期患者治療
隨著多種治療手段的應用，乳腺外科手術在乳腺癌診療領域的地位發生了較大變更，部分乳腺癌型別可能豁免手術治療。三陰性、HER-2受體陽性的乳腺癌型別（表1）約佔整體乳腺癌的30%-40%[5, 6]，此兩型別的患者中超過半數可行術前新輔助治療達到病理完全緩解，並透過腫瘤區域的多點穿刺活檢證實腫瘤消除後再行放化療進而豁免手術[7]。但大部分醫院的綜合實力無法支撐臨床做出豁免手術決議計劃，因此，手術豁免這一診療思路在臨床上尚無法大面積普及，仍需進一步的深入研究。
